栄養ケア計画書の記入例｜栄養状態のリスク別・場面別の課題と長期目標・短期目標の書き方

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栄養ケア計画書の記入例を、栄養状態のリスク別・場面別にまとめました。体重減少、摂取量の低下、嚥下機能の低下、経口移行、褥瘡がある場合など、実際に書く場面ごとに解決すべき課題・長期目標・短期目標の文例を掲載しています。

・栄養ケア計画書の書き方に迷っている管理栄養士・栄養士の方へ
・栄養ケア計画とケアプランの整合を取りたい施設ケアマネの方へ

様式は施設によって多少異なりますが、記載する内容の考え方は共通です。担当する方の状況に合わせて文言を調整してお使いください。

栄養ケア計画書とケアプランは別の書類

まず押さえておきたいのが、栄養ケア計画書は施設サービス計画書（ケアプラン）とは別に作成する書類だという点です。混同されることがあるので整理しておきます。

	栄養ケア計画書	施設サービス計画書（ケアプラン）
作成する人	管理栄養士（多職種で共同して作成）	計画担当介護支援専門員（施設ケアマネ）
対象	栄養・食事に関する課題	生活全体の課題
根拠	栄養スクリーニング・栄養アセスメント	課題分析（アセスメント）
関わる基準・加算	栄養ケア・マネジメント、栄養マネジメント強化加算、経口移行・経口維持加算など	施設サービス計画の作成に関する基準
同意	本人または家族への説明と同意（署名）が必要	同様に説明と同意が必要

2つの計画は独立していますが、内容が食い違っていると困ります。ケアプランに「食事を楽しみながら体力を維持する」とあるのに、栄養ケア計画では食事形態の変更だけが書かれている——こうしたずれは実地指導でも指摘されやすい部分です。目標の方向性は揃えておきましょう。

栄養ケア計画書様式の欄と書く内容

栄養ケア計画書の様式は、おおむね次の構成になっています。施設独自の様式を使っている場合も、要素は共通です。

欄	書く内容	つまずきやすい点
利用者名・作成年月日・作成者	基本情報。作成者は管理栄養士	見直し後に作成日を更新し忘れる
医師の指示	食事に関する指示（エネルギー・塩分・たんぱく質の制限、食事形態など）	指示がない場合も「特になし」と書く。空欄にしない
利用者及び家族の意向	本人・家族が食事についてどう考えているか	専門用語に置き換えず、本人の言葉を残す
解決すべき課題（栄養状態のリスク）	低・中・高のリスク区分と、課題の内容	リスク区分だけ書いて、課題の中身が書かれていない
長期目標と期間	おおむね3〜6か月で目指す状態	期間の記載漏れ。期間切れのまま放置
短期目標と期間	1〜3か月で確認できる具体的な状態	長期目標と同じ内容になっている
栄養補給に関する事項	必要栄養量、食事形態、補給方法、水分量	数値の根拠（算出方法）が分からない
栄養食事相談に関する事項	本人・家族への説明や相談の内容	「随時対応」だけで終わる
多職種による課題の解決に向けた事項	看護・介護・リハビリ・歯科などが何をするか	誰が何をするのかが書かれていない
特記事項	アレルギー、嗜好、禁忌、宗教上の配慮など	—
説明・同意	説明日、説明者、本人または家族の署名	署名の日付が作成日より前になっている

栄養状態のリスク判定から課題を立てる

栄養ケア計画の出発点は、スクリーニングによるリスクの判定です。BMI、体重減少率、血清アルブミン値、食事摂取量、褥瘡の有無などから、低リスク・中リスク・高リスクを判定します。

判定した区分をそのまま課題欄に書き写すだけでは、計画として機能しません。「なぜそのリスクなのか」を書くのがポイントです。

リスク	解決すべき課題の記入例
低リスク	現在の栄養状態は良好に保たれている。食事摂取量・体重ともに安定しているが、加齢に伴う食欲の変化が予測されるため、現状の維持と早期の変化の把握が課題。
中リスク	過去3か月で体重が2.5kg（約5%）減少している。食事摂取量は主食5割・副食6割程度で、以前より食べる量が減っている。体重減少の進行を止め、必要栄養量を確保することが課題。
高リスク	BMI 16.8、過去6か月で体重が5.2kg（約11%）減少。血清アルブミン値も低下しており、仙骨部に褥瘡（d2）が発生している。創の治癒と体重の回復に必要な栄養の確保が急務。

リスク区分は見直しのたびに再判定します。中リスクから低リスクへ改善したのであれば、それ自体が計画の成果です。記録に残しておきましょう。

【リスク別】長期目標・短期目標の記入例

リスク	長期目標（3〜6か月）	短期目標（1〜3か月）
低リスク	現在の栄養状態と食事の楽しみが維持され、健康に過ごせる	食事摂取量が主食・副食ともに8割以上を保ち、体重の変動が1kg以内で推移する
中リスク（体重減少）	体重の減少が止まり、必要な栄養量を安定して摂取できるようになる	1日の摂取エネルギーが必要量の8割以上となり、体重が現状（○○kg）を維持できる
中リスク（摂取量低下）	本人の好みに合った食事により、食べる量が回復し体力が維持できる	好きな食品を取り入れた献立で、副食の摂取量が6割から8割に増える
高リスク（低栄養・褥瘡）	栄養状態が改善し、褥瘡が治癒して安楽に過ごせるようになる	高たんぱく・高エネルギーの補助食品を毎日摂取し、血清アルブミン値と創の状態が改善傾向となる
高リスク（脱水傾向）	必要な水分が確保され、脱水を起こすことなく過ごせる	1日の水分摂取量が○○ml以上を保ち、脱水の徴候がみられない

短期目標は「誰が見ても達成を判断できる形」にします。「栄養状態が改善する」だけでは評価できません。摂取割合、体重、水分量など、確認できる形に落とすのがコツです。

【場面別】記入例

体重が減ってきている場合

課題：過去3か月で体重が3kg減少している。食事は残さず食べているが、活動量が増えたことに対して摂取エネルギーが不足していると考えられる。
長期目標：摂取量と活動量のバランスが整い、体重が回復して体力が維持できる。
短期目標：間食を1日1回追加し、1日の摂取エネルギーが○○kcal以上となる。
栄養補給に関する事項：エネルギー○○kcal、たんぱく質○○g。午後の水分提供時に栄養補助飲料（○○kcal）を追加する。
多職種による事項：介護職員は間食の摂取状況を記録する。看護職員は週1回体重を測定し、管理栄養士へ報告する。

食欲がなく摂取量が落ちている場合

課題：1か月前から副食の摂取量が3〜5割にとどまっている。「口に合わない」との訴えがあり、食事への意欲が低下している。
長期目標：本人の好みに合った食事により、食べる楽しみを取り戻し必要な栄養が確保できる。
短期目標：嗜好調査をもとに好みの食品を献立に取り入れ、副食の摂取量が7割以上となる日が週4日以上になる。
栄養食事相談に関する事項：本人と面談し、好きな食品・苦手な食品を確認する（○月○日実施）。家族に嗜好や食習慣を確認する。
多職種による事項：介護職員は食事時の様子（残す物、表情、声かけへの反応）を記録し、管理栄養士へ情報提供する。

嚥下機能が低下し、食形態の調整が必要な場合

課題：食事中のむせが週数回みられ、食事時間が延長している。嚥下機能の低下により誤嚥のリスクが高まっている。
長期目標：安全に経口摂取が継続でき、誤嚥性肺炎を起こすことなく食事を楽しめる。
短期目標：本人の嚥下機能に合った食形態（○○食）ととろみの濃度により、むせなく食事を終えられる日が増える。
栄養補給に関する事項：食事形態は嚥下調整食○○、水分は中間のとろみ。食事時の姿勢は車いすで足底接地、やや前傾。
多職種による事項：言語聴覚士が嚥下機能を評価し、適切な食形態を提案する。介護職員は食事時の姿勢調整と見守りを行い、むせの有無を記録する。歯科と連携し義歯の適合を確認する。

嚥下や口腔機能の課題は口腔機能低下・誤嚥のケアプランもあわせてご覧ください。

経管栄養から経口摂取への移行を目指す場合

課題：経鼻経管栄養により栄養管理を行っている。嚥下機能の評価により、ゼリー等の少量の経口摂取が可能と判断された。本人にも「口から食べたい」という希望がある。
長期目標：安全な範囲での経口摂取が定着し、食べる楽しみを持って生活できる。
短期目標：医師の指示のもと、1日1回ゼリー○gの摂取を安全に実施できる。
栄養補給に関する事項：経管栄養○○kcalを基本とし、経口摂取分を段階的に加算する。経口摂取時は覚醒状態を確認する。
多職種による事項：医師・歯科医師の指示と評価に基づき実施。看護職員が摂取時の状態を観察し、発熱・痰の増加がないか確認する。言語聴覚士が段階的な形態の変更を助言する。

経管栄養の管理については胃ろう・経管栄養のケアプラン文例で解説しています。

誤嚥リスクがあり経口摂取の継続を支える場合

課題：誤嚥性肺炎の既往が2回ある。現在は経口摂取を継続しているが、疲労時にむせが増える傾向がある。安全に食べ続けられる体制の維持が課題。
長期目標：誤嚥性肺炎を起こすことなく、経口摂取が継続できる。
短期目標：多職種による食事の観察をもとに食形態と姿勢を調整し、むせの回数が減少する。
多職種による事項：医師・歯科医師・看護職員・言語聴覚士・介護職員・管理栄養士による食事の観察（ミールラウンド）を月1回以上実施し、会議で食形態と対応を検討する。食後の口腔ケアと30分の座位保持を全職員で統一して実施する。

褥瘡があり栄養面から治癒を支える場合

課題：仙骨部に褥瘡がある。低栄養状態が創の治癒を妨げていると考えられ、たんぱく質と亜鉛の補給が必要。
長期目標：栄養状態が改善し、褥瘡が治癒して再発なく過ごせる。
短期目標：高たんぱく・亜鉛を含む補助食品を1日1回摂取し、創のサイズが縮小傾向となる。
栄養補給に関する事項：エネルギー○○kcal、たんぱく質○○g（通常より増量）。亜鉛・ビタミンCを含む補助食品を追加。
多職種による事項：看護職員が創の状態を週1回評価し管理栄養士へ報告する。介護職員は体位変換と摂取状況の記録を行う。

褥瘡の予防・ケアは褥瘡（床ずれ）のケアプラン文例を参考にしてください。

水分摂取が少なく脱水が心配な場合

課題：1日の水分摂取量が800ml程度にとどまっている。口渇の訴えが少なく、自ら水分を摂ることが少ない。
長期目標：必要な水分が確保され、脱水を起こすことなく健康に過ごせる。
短期目標：時間を決めた水分提供により、1日の水分摂取量が○○ml以上となる。
多職種による事項：介護職員は10時・15時の水分提供時に声かけを行い、摂取量を記録する。看護職員は皮膚の乾燥・尿量・口腔内の状態から脱水の徴候を確認する。

認知症により食事に集中できない場合

課題：認知症の進行により、食事の途中で席を立つ、食具の使い方が分からなくなるといった様子がみられ、摂取量が安定しない。
長期目標：落ち着いて食事ができる環境が整い、必要な栄養が安定して摂取できる。
短期目標：座席の位置と声かけの方法を統一することで、食事を最後まで食べられる日が増える。
多職種による事項：介護職員は本人が落ち着ける座席（壁側・静かな場所）を固定し、一皿ずつ提供する方法を統一する。手を添える介助で食具の使用を促す。

認知症の方への関わり方は施設ケアプラン「認知症・BPSD」の例文集もご覧ください。

終末期・看取り期の場合

課題：全身状態の低下により食事摂取量が著しく減少している。本人・家族は延命を目的とした栄養補給を希望していない。
長期目標：苦痛なく、本人が望む形で食べる楽しみを最期まで保てる。
短期目標：好きな物を少量でも口にする機会を持ち、苦痛の訴えなく過ごせる。
栄養補給に関する事項：必要栄養量の充足より本人の安楽と嗜好を優先する。好みの飲み物・アイスクリーム等を希望に応じて提供する。
多職種による事項：医師・看護職員と方針を共有し、無理な摂取を促さない対応を全職員で統一する。家族が持参した食品の対応可否を確認する。

看取り期の関わりは施設ケアプラン「看取り」の例文集にまとめています。

「栄養補給に関する事項」の書き方

この欄では必要栄養量と提供方法を記載します。数値を書くこと自体は難しくありませんが、算出の根拠が説明できるかが確認されるところです。

記載する要素は次のとおりです。

・必要エネルギー量（kcal）とその算出根拠（推定エネルギー必要量、活動係数・ストレス係数の考え方など）
・必要たんぱく質量（g）。褥瘡がある場合は増量の考え方も
・必要水分量（ml）
・食事形態（常食／軟菜／嚥下調整食の区分／きざみ・ソフト食など）
・とろみの濃度（薄い・中間・濃い）
・補給方法（経口／経管／併用）
・補助食品の種類と量、提供するタイミング
・栄養強化の工夫（主食のエネルギーアップ、油脂類の追加など）

数値に「○○kcal」と書くだけでなく、誰がいつ提供するのかまで書いておくと、介護職員が動ける計画になります。「午後の水分提供時に栄養補助飲料を1本提供する」のように、日課の中に組み込む書き方が実務的です。

低栄養の方への声かけと支援の工夫

計画に書いた内容を実際に動かすのは、日々関わる介護職員です。現場で使われている工夫を挙げておきます。

「食べてください」と促さない
摂取量が少ない方に「食べましょう」と繰り返すと、食事の時間が苦痛になります。「今日のお魚、脂がのっていておいしいですよ」のように、食べ物の話題から入るほうが手が伸びやすくなります。

好きな物を最初に出す
食べる力が落ちている方は、後半になるほど疲れて食べられなくなります。栄養価の高い物や好きな物を先に提供すると、摂取量が変わることがあります。

一皿ずつ出す
たくさん並ぶと圧倒されて手がつかない方がいます。一皿ずつ提供して、食べ終わったら次を出す方法が効くことがあります。

食事の時間以外も使う
1回の食事量が増えないなら、回数を増やす方向で考えます。お茶の時間に栄養補助食品を組み込むと、無理なく必要量に近づけられます。

「残した量」ではなく「食べた物」を記録する
何を残したかだけでなく、何なら食べられたかを記録に残すと、次の献立の手がかりになります。

体重測定の日を決めておく
気づいたときには大きく減っていた、という事態を避けるには定期的な測定が確実です。測定日を固定し、減少率で判断する習慣をつけておきます。

多職種による課題の解決に向けた事項の書き方

この欄が「多職種で連携する」だけで終わっている計画をときどき見かけます。職種ごとに何をするのかを書くと、計画が動きます。

職種	記載例
医師	栄養補給の方針と食事に関する指示を行う。褥瘡の治癒状況を評価する。
歯科医師・歯科衛生士	義歯の適合を確認し、必要な調整を行う。口腔ケアの方法を助言する。
看護職員	週1回の体重測定と皮膚・脱水徴候の観察を行い、変化があれば管理栄養士へ報告する。
介護職員	毎食の摂取量と食事中の様子（むせ、姿勢、集中の程度）を記録する。午後の水分提供時に補助飲料を提供する。
機能訓練指導員・リハビリ職	食事姿勢の評価と車いす・クッションの調整を行う。離床時間を確保する。
言語聴覚士	嚥下機能を評価し、適切な食形態ととろみの濃度を提案する。
管理栄養士	必要栄養量を算定し、献立と補助食品を調整する。月1回のミールラウンドで摂取状況を確認する。
計画担当介護支援専門員	栄養ケア計画の内容を施設サービス計画に反映し、本人・家族への説明時に共有する。

モニタリングと見直しのタイミング

栄養ケア計画は作成したら終わりではなく、状態に応じて見直します。リスク区分によって確認の頻度を変えるのが基本です。

リスク区分	モニタリングの目安	見直しの判断
低リスク	おおむね3か月ごと	体重減少や摂取量低下がみられたらリスク区分を再判定する
中リスク	おおむね1か月ごと	改善しなければ栄養補給の内容を変更する
高リスク	おおむね2週間ごと	短い間隔で評価し、改善が見られなければ医師に相談する

このほか、状態が変わったときはその都度見直します。入院からの再入所、食事形態の変更、褥瘡の発生、発熱や脱水があったときなどが該当します。

短期目標の期間が切れたまま計画が使われ続けているケースは指摘されやすい部分です。期間の管理は、施設サービス計画の更新時期とあわせて確認する習慣をつけておくと漏れにくくなります。モニタリングの考え方はケアマネのモニタリングとはも参考になります。

栄養に関する加算と必要な記録

栄養ケア計画は、いくつかの加算の算定根拠になる書類でもあります。加算ごとに求められる記録が異なるため、何を残す必要があるかを整理しておきます。

加算・区分	あわせて必要になる記録
栄養マネジメント強化加算	低栄養状態のリスクが高い方への週3回以上の食事の観察の記録、多職種による会議の記録、計画の見直しの記録
経口移行加算	医師の指示、経管栄養から経口摂取へ移行するための計画、水分・栄養の摂取状況の記録
経口維持加算	多職種による食事の観察（ミールラウンド）と会議の記録、経口維持計画、医師または歯科医師の指示
再入所時栄養連携加算	入院先の医療機関との連携の記録、変更後の栄養ケア計画
療養食加算	医師の食事箋、療養食の提供記録

加算の単位数・算定要件は改定のたびに見直されます。算定にあたっては最新の告示・通知と、保険者が公表している算定の手引きで必ずご確認ください。

記入例でよくあるNG例と改善例

NG例	見直したい理由	改善例
（課題）低栄養状態である	スクリーニングの結果を書き写しただけで、何が起きているのかが分からない	（課題）過去3か月で体重が2.5kg（約5%）減少し、副食の摂取量が5割程度にとどまっている。摂取量の低下により体重減少が進行している。
（短期目標）栄養状態が改善する	抽象的で、達成したかどうかを判断できない	（短期目標）1日の摂取エネルギーが必要量の8割以上となり、体重が○○kgを維持できる。
（長期目標）体重が5kg増える	高齢者の体重増加は容易ではなく、達成できない目標になりやすい	（長期目標）体重の減少が止まり、必要な栄養量を安定して摂取できるようになる。
（多職種の事項）多職種で連携して対応する	誰が何をするのかが書かれておらず、現場が動けない	（多職種の事項）介護職員は毎食の摂取量を記録し、看護職員は週1回体重を測定して管理栄養士へ報告する。
（意向）特になし	本人・家族の意向を確認していないと見なされる	（意向）本人「量は食べられないが、好きな物なら食べたい」。長女「無理に食べさせなくてよいので、本人が食べたい物を優先してほしい」。
（栄養補給）エネルギー1,400kcal	数値のみで、誰がいつどう提供するのかが不明	（栄養補給）エネルギー1,400kcal、たんぱく質55g。主食をエネルギー強化米飯に変更し、15時の水分提供時に栄養補助飲料1本（200kcal）を追加する。
期間の記載がない、または前回から更新されていない	期間切れの計画が使われ続けている状態になる	長期目標・短期目標それぞれに開始日と終了日を記載し、見直しのたびに更新する。

ケアプランとの整合を取るには（施設ケアマネ向け）

施設ケアマネの立場では、栄養ケア計画の内容を施設サービス計画にどう反映するかが実務の課題になります。整合を取るための考え方を整理しておきます。

栄養ケア計画の短期目標が、施設サービス計画のサービス内容として現れるという関係で捉えると分かりやすくなります。

栄養ケア計画（短期目標）	施設サービス計画（第2表）への反映
1日の摂取エネルギーが必要量の8割以上となる	ニーズ「食が細くなってきたが、体力を落とさずに過ごしたい」／短期目標「1日の摂取量が8割以上を保ち、体重が維持できる」／サービス内容「摂取量の確認、栄養補助飲料の提供、管理栄養士による献立の調整」
むせなく食事を終えられる日が増える	ニーズ「むせが増えてきたが、口から食べ続けたい」／短期目標「食事姿勢の調整と食形態の変更により、むせずに食事ができる」／サービス内容「食事時の姿勢調整と見守り、食後の口腔ケア」
1日の水分摂取量が○○ml以上となる	ニーズ「あまり喉が渇かないが、体調を崩さず過ごしたい」／短期目標「時間を決めた水分提供により必要量を摂取できる」／サービス内容「10時・15時の水分提供と声かけ、摂取量の記録」