施設ケアプラン「看取り」のニーズ・長期目標・短期目標の例文集

本記事はアフィリエイト・プロモーションを含みます

施設ケアプランの看取りに関するニーズ・長期目標・短期目標の例文・文言集です。

特別養護老人ホーム・老人保健施設・グループホームなどの施設サービス計画書（第2表）を作成する際のお手伝いをします。

・看取りに関するニーズや目標の文例や記入例を見ながら、施設ケアプランの作成をスムーズに進めたい方へ
・監査や実地指導での指摘を避け、安心して業務に取り組みたい方へ

施設での看取りは、「住み慣れた施設で最期まで過ごしたい」という本人・家族の希望に応えるための重要なケアです。医療処置の縮小・疼痛緩和・精神的安定・家族との時間の確保・尊厳ある最期など、多面的な視点でニーズを整理することが求められます。看取りケアプランは短期間での見直しが必要なため、目標の期間を短く設定し、状態の変化に合わせて柔軟に更新することを意識してお使いください。

施設ケアプラン・看取りに関するニーズ・長期目標・短期目標例文一覧

看取りのケアプランを作成するときは、「本人がどのように最期を迎えたいか」「家族はどのような関わりを望んでいるか」を最優先に確認することが大切です。本人の意思が確認できない場合は、家族や職員が知っている本人の価値観・生き方を反映させた文言にすることがポイントです。

本人の意思尊重・その人らしい最期に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
住み慣れたこの施設で最期まで過ごしたいという希望があるため、施設で穏やかな最期を迎えたい	本人の希望通り施設での看取りが実現し、穏やかな最期が迎えられるようになる	看護師・介護職員・ケアマネが連携し、施設での看取りに対応できる体制を整えることができる
残された時間をできる限り自分らしく過ごしたいため、本人の希望に沿った生活を続けたい	本人の望む生活スタイルが尊重され、その人らしく穏やかな日々が施設で続けられるようになる	本人の好きなこと・大切にしてきたことを把握し、できる範囲で希望が叶えられるよう支援できる
病院には行かず施設でこのまま過ごしたいという本人の意思があるため、その意思を尊重しながら生活したい	本人の意思が関係者全員に共有され、尊厳ある最期が施設で迎えられるようになる	本人の意向をケアプランと看取り同意書に反映し、全職員が本人の希望を把握できる体制を整える
長い人生を振り返りながら、悔いのない最期を迎えたい	本人が自分の人生に満足感を持ちながら、穏やかに最期を迎えられるようになる	職員が本人の話に耳を傾け、人生を振り返る機会が定期的に持てるようになる

疼痛緩和・身体的苦痛の軽減に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
痛みや苦しさができる限りないよう、楽な状態で過ごしたい	痛みや苦痛が緩和され、安楽な状態で穏やかな日々が続けられるようになる	看護師による定期的な疼痛評価と主治医への報告を継続し、疼痛管理が適切に図れるようになる
呼吸が苦しくなることがあるため、できる限り楽に呼吸できるよう対処してもらいたい	呼吸苦が緩和され、できる限り安楽な状態で生活が続けられるようになる	体位・環境調整と主治医の指示のもとでの症状緩和ケアにより、呼吸苦が軽減できるようになる
床ずれや口の渇きなど身体の不快感を最小限にしてもらいながら、楽に過ごしたい	身体的苦痛が最小限に抑えられ、安楽な状態で最期まで過ごせるようになる	褥瘡予防ケア・口腔保湿ケアを定期的に行い、身体的不快感が軽減できるようになる
食べることが難しくなってきたが、口から食べる楽しみをできる限り続けたい	口から食べる楽しみが最期まで可能な範囲で継続でき、食べることへの喜びが維持できるようになる	嚥下の状態に合わせた食形態・少量の好みの食品を提供し、経口摂取の喜びが継続できるようになる

精神的安定・心の安らぎに関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
不安や恐怖を感じることがあるため、穏やかな気持ちで残された時間を過ごしたい	精神的な安定が保たれ、穏やかな気持ちで残された日々を過ごせるようになる	職員・看護師が定期的に訪室し傾聴の機会を設け、不安が和らぐ関わりが継続できるようになる
好きな音楽を聴いたり好きなものに囲まれながら、穏やかに過ごしたい	好みの環境の中で穏やかな時間が続けられ、その人らしい最期が迎えられるようになる	好きな音楽・写真・花など本人が大切にしているものを身近に置き、穏やかな環境が整えられるようになる
信仰や宗教的な習慣を大切にしてきたため、最期までその習慣が守られながら過ごしたい	本人の宗教的・文化的習慣が尊重され、安心して穏やかな最期が迎えられるようになる	本人の信仰・宗教的習慣を把握し、可能な範囲でその実践が継続できる環境を整えることができる

家族との時間・家族支援に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
最期は家族に看取られたいという希望があるため、家族が傍にいられる環境を整えたい	家族が傍で看取れる環境が整い、家族に見守られながら穏やかな最期が迎えられるようになる	状態の変化時には速やかに家族へ連絡し、家族が駆けつけられる体制を整えることができる
家族が看取りへの不安を抱えているため、家族も安心して最期を迎えられるよう支えてほしい	家族が必要な支援を受けながら安心して看取りに臨め、後悔のない最期が家族とともに迎えられるようになる	看護師・ケアマネジャーから家族への定期的な説明・相談の機会を設け、家族の不安が軽減できるようになる
家族と過ごす時間を大切にしながら、穏やかな最期を迎えたい	家族との時間が十分に確保され、家族に囲まれて穏やかな最期が迎えられるようになる	家族の面会機会を増やし、本人・家族が共に過ごす穏やかな時間が継続的に確保できるようになる
看取り後の家族の悲嘆が心配なため、看取り中から継続的に家族を支えてほしい	看取りの過程から継続的な支援を受けることで、家族が悲嘆を乗り越えられるようになる	看取り後も職員・ケアマネジャーが家族への声かけや相談対応を継続できる体制を整える

緊急時対応・多職種連携に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
急変時にどう対応するか家族が不安なため、緊急時の対応方針を明確にしながら安心して過ごしたい	急変時の対応方針が関係者全員で共有され、本人・家族の希望に沿った対応ができるようになる	急変時の連絡先・対応手順・DNAR（心肺蘇生不実施）の意思確認を行い、全職員に周知できるようになる
夜間の急変が心配なため、夜間でも安心できる体制のもとで過ごしたい	夜間の急変にも対応できる体制が整い、安心して施設での看取りが継続できるようになる	夜間の定期巡回と緊急時の連絡体制を整え、夜間でも速やかな対応ができるようになる
最期まで施設のみんなに関わってもらいながら、穏やかに過ごしたい	多職種が連携して看取りを支え、本人が施設での穏やかな最期を迎えられるようになる	看護師・介護職員・ケアマネジャー・栄養士が定期的にカンファレンスを行い、一体となった看取りケアが継続できるようになる