施設ケアマネのモニタリング記録の文例集【特養・老健・有料・グループホーム対応】

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施設ケアマネが行うモニタリング記録の文例・文言集です。

特別養護老人ホーム（特養）・介護老人保健施設（老健）・グループホームなどで使える文例を、場面別にそのままコピペして使えるようまとめました。利用者の状態や場面に合わせてアレンジしてお使いください。

・施設ケアプランのモニタリング記録の文例を見ながら、記録作成をスムーズに進めたい方へ
・実地指導・運営指導での指摘を避け、安心して業務に取り組みたい方へ

施設ケアマネのモニタリングは、居宅ケアマネと異なり「月1回以上の訪問」という明確な数値基準はなく、「定期的に入所者と面接して行うこと」「定期的に記録すること」が求められています。施設では他職種（介護職員・看護師・理学療法士・栄養士など）からの日常的な情報を活用しながらモニタリングを行うことが特徴です。

記録の基準や居宅との違いについてはこちらの解説記事もあわせてご覧ください。

施設ケアマネのモニタリング記録を書くときの3つのポイント

①多職種からの情報を反映させる
施設では介護職員・看護師・リハビリ・栄養士など多職種が日常的に入所者に関わっています。各職種からの情報をモニタリング記録に盛り込むことで、記録の質が上がります。

②目標の評価を具体的に書く
「問題なし」「変わりなし」だけでは評価になりません。ケアプランの目標に対して達成状況を具体的に記載することが重要です。

③状態変化時は速やかに記録・対応する
施設では入所者の状態変化が多職種から報告されます。変化が認められた際は速やかに記録し、必要に応じてケアプランの見直しを行うことが求められます。

施設ケアマネのモニタリング記録文例一覧

【状態安定・目標達成できている場合】の文例

場面	文例
全体的に安定している	今月のモニタリングを実施した。介護職員・看護師よりの情報および本人との面接により、心身状態は安定しており大きな変化は認められない。ケアプランの目標に沿ったサービスが適切に実施されており、長期目標・短期目標ともに概ね達成できている状況が確認できた。引き続き現在のケアプランを継続することが適切と判断する。
日常生活が安定して送れている	モニタリングを実施。本人との面接および各職種からの情報収集により、施設での日常生活は安定して送れていることが確認できた。食事・排泄・入浴などの基本的な生活動作については職員の介助により問題なく実施されており、短期目標の達成状況も良好である。現在のケアプランを継続する。
本人・家族ともに満足している	モニタリングを実施。本人より「ここでの生活は安心できる」との発言があり、施設生活への満足度が確認できた。先日の家族面会時にも家族より「元気そうでよかった」との感想が聞かれており、家族の安心感も確認できている。ケアプランの目標は概ね達成されており、現在のサービス内容を継続する方針とする。
リハビリの効果が出てきた	モニタリングを実施。理学療法士よりの情報提供により、先月と比較して歩行の安定性が向上してきていることが確認できた。短期目標「○○ができるようになる」については達成に向けて順調に経過している。引き続きリハビリを継続しながら目標達成を目指す方針とする。
短期目標の期間満了・達成	今月で短期目標の期間が満了となるため達成状況を評価した。「○○ができるようになる」という目標については達成が確認できた。次期の目標設定については再アセスメントを実施し、新たなケアプランを作成する予定とする。

【目標が未達成・見直しが必要な場合】の文例

場面	文例
目標の達成が困難・継続が必要	モニタリングを実施。短期目標「○○ができるようになる」については、現時点で十分な達成には至っていない状況にある。本人の意欲は維持されており、引き続き現在のサービスを継続しながら目標達成を目指す方針とする。
目標の見直しが必要	モニタリングを実施。心身機能の変化により、設定した目標の達成が困難な状況が続いている。現状に合った目標に見直すため、担当者会議を開催しケアプランの変更を行う方向で検討する。
廃用が進み目標を下方修正する必要がある	モニタリングを実施。理学療法士・介護職員よりの情報から、先月と比較して身体機能の低下が進んでいることが確認された。現在の目標を見直し、現状に即した目標に変更するため、再アセスメントを実施のうえケアプランを更新する予定とする。

【状態変化・体調不良の場合】の文例

場面	文例
体調不良が続いている	モニタリングを実施。看護師よりの情報および本人との面接により、今月は発熱・食欲低下が続いていることが確認された。現在、主治医の診察・加療中であり、状態の改善を見ながらケアプランの見直しを検討する方針とする。引き続き状態変化に留意する。
転倒・骨折があった	モニタリングを実施。今月○日に施設内で転倒し、○○骨折を受傷したことが確認されている。現在の活動制限を踏まえ、ケアプランの目標・サービス内容を速やかに見直す必要がある。担当者会議を開催し、現状に合ったケアプランへの変更を行う予定とする。
入院から帰所した後の状態確認	モニタリングを実施。先月○日より○○のため入院し、○日に施設へ帰所した。帰所後の状態として、身体機能・ADLの低下が見られる。入院前のケアプランが現状に合わなくなっているため、速やかに再アセスメントを実施し、帰所後の状態に合ったケアプランへ変更する予定とする。
食事量が低下・栄養状態が悪化	モニタリングを実施。介護職員・栄養士よりの情報により、今月は食事摂取量が低下しており体重も○kg減少していることが確認された。低栄養リスクが高まっているため、管理栄養士と連携のうえ食事内容・栄養補助の検討を行う方針とする。必要に応じてケアプランの見直しも検討する。
浮腫・体重増加あり（心疾患等）	モニタリングを実施。看護師よりの情報により、今月は下肢の浮腫が増強し体重も増加傾向にあることが確認された。心不全等の悪化が懸念されるため、主治医へ報告のうえ対応を検討する。活動制限が必要な場合はケアプランの見直しも行う方針とする。

【認知症・BPSDに関する場合】の文例

場面	文例
認知症の症状が安定している	モニタリングを実施。介護職員・看護師よりの情報および本人との面接により、今月は認知症の症状が安定しており、大きなBPSDは認められていない。穏やかに施設生活を送れていることが確認でき、短期目標は概ね達成されている状況にある。現在のケアプランを継続する方針とする。
夜間の不穏・徘徊が増えている	モニタリングを実施。介護職員よりの情報により、今月は夜間の不穏・起き出しが増加していることが確認された。昼夜逆転の傾向も見られており、現在のケアプランで対応しきれていない状況にある。主治医への相談と、日中の活動内容の見直しを含めてケアプランの変更を検討する方針とする。
ケア拒否が増えている	モニタリングを実施。介護職員よりの情報により、今月は入浴・更衣等のケアへの拒否が増加していることが確認された。拒否の原因を多職種で検討し、対応方法の統一を図るとともに、必要に応じて主治医への相談も行う方針とする。
妄想・幻覚の訴えが続いている	モニタリングを実施。介護職員・看護師よりの情報により、今月は「物を盗まれた」「誰かがいる」などの訴えが続いていることが確認された。本人の不安感が高まっている状況であり、傾聴・共感を中心とした対応を職員間で統一するとともに、主治医への報告を行う方針とする。

【家族対応に関する場面】の文例

場面	文例
家族の面会があり状態が確認できた	モニタリングを実施。今月○日に家族（長男）が面会に来所された。面会時の本人の様子は穏やかであり、家族よりも「元気そうで安心した」との発言が聞かれた。家族へ今月の状態・サービス利用状況について説明を行い、現在のケアプランの継続について合意を得た。
家族から状態変化について問い合わせがあった	モニタリングを実施。今月、家族より本人の状態変化について問い合わせの電話があり、施設での状態と対応状況について説明を行った。家族の不安が軽減されるよう丁寧に情報共有を行い、今後も定期的な連絡を継続することを確認した。
家族がケアへの要望を伝えてきた	モニタリングを実施。家族より食事内容・介助方法についての要望が伝えられた。要望の内容を各職種に共有し、対応可能な範囲で改善を検討する方針とする。次回の家族面談または担当者会議にて回答することを家族に伝えた。
遠方の家族に電話で状態報告	モニタリングを実施。家族は遠方に居住しており今月は来所がなかったため、電話にて状態報告を行った。今月の体調・生活状況・サービス利用状況について説明を行い、家族より「よろしくお願いします」との発言があった。引き続き定期的な状態報告を継続する方針とする。

【看取り・ターミナル期の場合】の文例

場面	文例
看取り期に入り状態が変化してきた	モニタリングを実施。看護師よりの情報により、今月は摂食量の著明な低下・傾眠傾向の増加が確認された。ターミナル期に入りつつある状況と判断され、現在のケアプランを看取り対応に変更する必要がある。主治医・看護師・家族と協議のうえ、看取りケアプランへの移行を行う予定とする。
看取りケアプランで安定している	モニタリングを実施。看護師・介護職員よりの情報および本人への声かけにより、看取りケアプランに沿った対応が継続されていることが確認できた。苦痛・不快な様子は見られず、穏やかな状態で過ごせている。家族も定期的に来所しており、本人・家族ともに穏やかな時間が確保できていることが確認できた。現在のケアプランを継続する。
家族が看取りに不安を感じている	モニタリングを実施。今月の家族面談において、家族より「このまま施設でいいのか不安がある」との発言があった。家族の不安に寄り添いながら、施設での看取りの流れ・対応体制について丁寧に説明を行った。主治医・看護師を交えた面談の機会を設ける方向で調整する予定とする。

【退所・在宅復帰に関する場面（老健等）】の文例

場面	文例
在宅復帰に向けて順調に回復している	モニタリングを実施。理学療法士・作業療法士よりの情報により、リハビリの効果が表れており在宅復帰に向けて順調に機能回復が進んでいることが確認できた。短期目標は概ね達成されており、在宅復帰の時期について家族・主治医と協議を進める方針とする。
在宅復帰に向けて家族との調整が必要	モニタリングを実施。身体機能は回復傾向にあり在宅復帰が視野に入ってきているが、自宅での介護環境・サービス体制の整備が必要な状況にある。家族との面談を設定し、在宅復帰に向けた準備について協議を開始する予定とする。