ケアプラン第1表の書き方と記入例｜総合的な援助の方針・課題分析の結果・意向の文例

ケアプラン第1表「総合的な援助の方針」の文例・文言集です。

「何を書けばいいかわからない」「毎回同じような内容になってしまう」というケアマネの方に向けて、疾患別・状態別・場面別にそのままコピペして使える文例をまとめました。

・第1表の総合的な援助の方針の書き方がわからず悩んでいるケアマネの方へ
・実地指導・運営指導で指摘を受けない記録を書きたい方へ

第1表「総合的な援助の方針」とは何か

ケアプラン第1表には、以下の2つの重要な記載欄があります。

記載欄	書くべき内容
利用者及び家族の生活に対する意向	利用者本人・家族がどのような生活を望んでいるかを、できる限り本人の言葉に近い表現で記載する
総合的な援助の方針	利用者の意向・課題を踏まえ、ケアマネジャーとして何を目指してどのような支援をするかを記載する

「総合的な援助の方針」は第2表の個別目標の上位概念にあたるものです。「どのような生活を実現するために・どんな方向性で支援していくか」という大きな方針を示す欄であり、第2表の目標と矛盾しないよう整合性を意識して書くことが重要です。

総合的な援助の方針を書くときの3つのポイント

①本人の意向・言葉を起点にする
「在宅生活の継続」「自立支援」という言葉だけでは個別性がありません。「本人が何を望んでいるか」という視点から書き出すことで、その人らしい方針になります。

②健康管理・生活支援・精神面の3つの視点を盛り込む
疾患の管理・日常生活の支援・本人の意欲・精神的安定という3つの視点を意識すると、内容に厚みが出ます。

③緊急時の対応方針も記載する
「緊急時は○○病院へ連絡する」という緊急時の対応方針を末尾に記載しておくと、実地指導でも評価される記録になります。

「利用者及び家族の生活に対する意向」の文例

本人の意向の文例

状況	文例
在宅生活を続けたい	「住み慣れた自宅で、このまま生活を続けたい。できることは自分でやりながら、必要なところだけ手伝ってもらいたい。」
家族に迷惑をかけたくない	「家族には迷惑をかけたくない。できる限り自分のことは自分でできるよう頑張りたい。」
外出・社会参加を続けたい	「デイサービスに行くのが楽しみ。外に出て人と話すことが元気の源なので、これからも続けたい。」
自宅で最期を迎えたい	「最期まで自宅で過ごしたい。家族に見守られながら、住み慣れた家で穏やかに過ごしたい。」
病気を悪化させたくない	「持病が悪化しないよう気をつけながら、元気に生活したい。薬はきちんと飲み続けたい。」

家族の意向の文例

状況	文例
在宅生活のサポートを希望	「できる限り自宅で生活を続けてほしい。私たちでできることはするが、専門家のサポートもお願いしたい。」
安全を心配している	「一人でいる時間が心配。転倒や急変があったときにすぐ対応できるようにしてほしい。」
介護負担の軽減を希望	「介護と仕事の両立が難しくなってきた。専門家に一部を担ってもらいながら、無理のない範囲で介護を続けたい。」
施設入所を視野に入れている	「今は自宅での生活を続けてほしいが、状態が悪化した場合は施設入所も視野に入れて検討したい。」

「総合的な援助の方針」の文例集【疾患別・状態別】

【高血圧・心疾患・糖尿病などの疾患管理が必要な場合】

状況	文例
高血圧・複数疾患の管理が必要	高血圧・○○などの持病をお持ちの○○様が、服薬を継続しながら体調を安定させ、住み慣れた自宅での生活を続けられるよう支援します。定期的なバイタル確認・服薬管理・主治医との連携を中心に、体調変化の早期発見に努めます。また、日常生活動作の自立を維持しながら、楽しみや生きがいを感じられる生活が送れるよう、多職種が連携して支援していきます。緊急時は○○病院（かかりつけ医）へ連絡します。
糖尿病の管理と在宅生活の継続	糖尿病をお持ちの○○様が、食事管理・服薬を継続しながら血糖値を安定させ、合併症を予防しながら在宅生活を続けられるよう支援します。訪問看護による定期的な健康管理・主治医との連携を図りながら、体調の変化に早期に対応できる体制を整えます。できることは自分で行いながら、自立した生活が維持できるよう支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。
心不全の管理と在宅生活の継続	心不全をお持ちの○○様が、服薬・水分管理・体重管理を継続しながら症状を安定させ、入院することなく在宅生活が続けられるよう支援します。毎日の体重測定・バイタル確認を通じた早期異常発見と、主治医・訪問看護との密接な連携により、急変リスクを最小限に抑えながら安心して生活できる体制を整えます。緊急時は○○病院へ連絡します。

【認知症のある方】

状況	文例
認知症があり在宅生活を継続	認知症をお持ちの○○様が、住み慣れた自宅での生活を安全に継続できるよう支援します。本人の残存能力と意欲を大切にしながら、生活リズムの維持・服薬管理・安全確保を図ります。家族の介護負担を軽減しながら、本人・家族ともに安心して生活できるよう多職種が連携して支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。
認知症が進行・見守り体制の強化が必要	認知症の進行に伴い日常生活全般への支援が必要となってきた○○様が、安全に在宅生活を継続できるよう支援します。訪問介護による生活支援・安否確認の強化と、緊急通報システムの活用により、一人でいる時間の安全を確保します。本人の穏やかな生活と家族の負担軽減の両立を図りながら、多職種が連携して支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。
認知症で独居・地域の見守りと連携	認知症をお持ちの一人暮らしの○○様が、地域・専門職が連携した見守り体制のなかで安全に在宅生活を続けられるよう支援します。毎日の訪問介護・配食サービスによる安否確認・緊急通報システムを組み合わせ、異常の早期発見ができる体制を整えます。本人の意欲を引き出しながら、できる限り自立した生活が維持できるよう支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。

【脳血管疾患・麻痺のある方】

状況	文例
脳梗塞後遺症・在宅リハビリ継続	脳梗塞後遺症による片麻痺をお持ちの○○様が、リハビリを継続しながら機能回復を目指し、在宅生活を続けられるよう支援します。訪問リハビリ・通所リハビリを中心に、麻痺側の機能維持・ADLの改善を図ります。再発予防のための服薬管理・血圧管理を継続しながら、本人の意欲を引き出し自立した生活の実現を目指します。緊急時は○○病院へ連絡します。
脳梗塞後・再発予防と生活の安定	脳梗塞の既往をお持ちの○○様が、再発を予防しながら安定した在宅生活を続けられるよう支援します。服薬の確実な継続・定期的なバイタル確認・主治医との連携を通じて、再発リスクを最小限に抑えます。残存機能を最大限に活かしながら、できることは自分で行い、必要な部分だけ支援を受けながら自立した生活が維持できるよう支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。

【骨折後・リハビリ中の方】

状況	文例
骨折後の在宅リハビリ・機能回復	○○骨折後の回復期にある○○様が、リハビリを継続しながら機能を回復させ、骨折前の生活を取り戻せるよう支援します。訪問リハビリ・通所リハビリを中心に歩行能力・ADLの改善を図ります。住環境の整備・転倒予防の取り組みを並行して進め、再骨折を予防しながら安心して在宅生活が続けられるよう多職種が連携して支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。
骨粗しょう症・骨折予防と生活維持	骨粗しょう症をお持ちの○○様が、骨折を起こさず安全に在宅生活を続けられるよう支援します。転倒予防のための住環境整備・筋力訓練・服薬継続を組み合わせ、骨折リスクを最小限に抑えます。栄養状態の維持と適度な運動習慣の定着を図りながら、自立した生活が継続できるよう支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。

【独居・家族が遠方の方】

状況	文例
独居で見守り体制が必要	一人暮らしの○○様が、安全に在宅生活を続けられるよう支援します。訪問介護・配食サービスによる毎日の安否確認と緊急通報システムを組み合わせ、緊急時にも速やかな対応ができる体制を整えます。本人の自立意欲を尊重しながら、できることは自分で行える生活を維持するとともに、孤独感の軽減と社会参加の機会確保にも努めていきます。緊急時は○○病院へ連絡します。
家族が遠方・地域サービスで生活を支える	家族が遠方に居住している○○様が、地域の介護サービスを活用しながら安心して在宅生活を続けられるよう支援します。複数のサービスを組み合わせた生活支援体制を整え、定期的な状態報告により遠方の家族も安心できる環境を整えます。本人の意欲と残存能力を大切にしながら、自立した生活が継続できるよう多職種が連携して支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。

【介護負担が大きい家族がいる場合】

状況	文例
家族の介護負担軽減と在宅継続	介護を担う家族の負担が増大している状況のなか、○○様が安心して在宅生活を続けられるよう支援します。介護サービスを効果的に活用しながら家族の負担を軽減し、本人・家族ともに穏やかに生活できる体制を整えます。家族の心身の状態にも配慮しながら、在宅介護が無理なく継続できるよう多職種が連携して支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。
老老介護・介護力の維持が必要	高齢の配偶者が介護を担っている○○様が、専門職のサポートを受けながら在宅生活を続けられるよう支援します。介護する側・される側の両方の心身の状態に配慮しながら、過度な負担なく在宅介護が継続できる体制を整えます。ショートステイ等のレスパイトケアも活用しながら、二人の生活が安定して継続できるよう支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。

【退院後・在宅復帰の支援】

状況	文例
退院後の在宅生活再構築	○○にて入院後、退院された○○様が安心して在宅生活を再開できるよう支援します。退院後の状態変化に素早く対応できるよう、訪問看護・訪問リハビリを中心とした医療との連携体制を整えます。ADLの回復を図りながら、本人の意欲を引き出し、退院前の生活を取り戻せるよう多職種が連携して支援していきます。緊急時は○○病院（主治医）へ連絡します。

【看取り・ターミナル期】

状況	文例
在宅での看取りを支える	「最期まで住み慣れた自宅で過ごしたい」という○○様のご意向を最大限尊重し、在宅での看取りが実現できるよう支援します。疼痛緩和・苦痛の軽減を最優先に、訪問看護・訪問介護・主治医が連携して症状管理を行います。本人の尊厳を大切にしながら、家族とともに穏やかな時間が過ごせるよう支援していきます。急変時は○○病院（主治医）へ連絡し、救急搬送は本人・家族の希望に沿って対応します。

施設ケアプランの「総合的な援助の方針」の文例

施設ケアプラン（特養・老健・グループホーム）の方針文例です。施設では多職種の共通方針であることが伝わる書き方がポイントになります。

【特別養護老人ホーム】
「ご本人の『ここで穏やかに暮らしたい』という思いを尊重し、多職種が連携して、その人らしい生活リズム・楽しみを大切にした支援を行います。転倒・誤嚥のリスクに対しては、見守りと環境調整により安全の確保に努め、ご家族には毎月の面会時に生活の様子をお伝えします。」

【介護老人保健施設】
「在宅復帰という目標に向け、リハビリテーション・生活動作訓練・栄養管理を多職種で計画的に実施します。退所後の生活を見据えた家屋環境の評価と家族指導をあわせて行い、ご本人・ご家族が安心して在宅生活へ移行できるよう支援します。」

【グループホーム】
「ご本人の残されている力（家事の経験・人との関わり）を活かし、なじみの職員・仲間との共同生活の中で役割と安心を持って暮らせるよう支援します。認知症の症状による不安には、否定せず寄り添う関わりを全職員で統一します。」

施設ケアプランの文言例は施設ケアプランあるあるニーズ・長期目標・短期目標の文言例文集にもまとめています。

書き出しに迷ったときのテンプレート構成

総合的な援助の方針は、次の4つの要素を順に並べると自然にまとまります。すべてを毎回入れる必要はありませんが、迷ったときの型として活用してください。

1. 本人・家族の意向：「〜したい」というご本人の思い・ご家族の願いの要約
2. リスク・留意点：転倒・誤嚥・病状変化など、チームで共有すべきリスク
3. 支援の方向性：多職種・各サービスが共通して大切にする関わり方
4. 緊急時の対応：主治医・訪問看護等の連絡先と対応方法（必要な場合）

組み立て例：
「①ご本人の『自宅での生活を続けたい』という意向を尊重し、②心不全の増悪リスクに留意しながら、③各サービスが体調変化の情報を共有し、無理のない活動と休息のバランスを大切にした支援を行います。④体調急変時は主治医（○○クリニック：000-000-0000）に連絡し、指示を仰ぎます。」

総合的な援助の方針で使えるフレーズ集

【書き出しパターン】

• ○○をお持ちの○○様が、住み慣れた自宅での生活を続けられるよう支援します。
• 「○○したい」という○○様のご意向を尊重しながら、在宅生活の継続を支援します。
• ○○様が安心して在宅生活を送れるよう、多職種が連携して支援していきます。

【健康管理・疾患管理のフレーズ】

• 定期的なバイタル確認・服薬管理・主治医との連携を中心に、体調変化の早期発見に努めます。
• ○○の管理を継続しながら、合併症の予防と体調の安定を図ります。
• 主治医・訪問看護と連携し、医療面からの支援体制を整えます。

【自立支援・生活維持のフレーズ】

• 残存能力と意欲を大切にしながら、できることは自分で行える生活を維持します。
• 本人の自立意欲を引き出しながら、必要な部分だけ支援する体制を整えます。
• ADLの維持・向上を図りながら、自立した生活が継続できるよう支援していきます。

【緊急時対応のフレーズ】

• 緊急時は○○病院（かかりつけ医）へ連絡します。
• 急変時は主治医・訪問看護へ連絡し、必要に応じて救急搬送の対応を行います。
• 緊急時の連絡体制を関係者間で共有し、迅速な対応ができる体制を整えます。

第1表はどの欄に何を書くのか

第1表は「総合的な援助の方針」だけの用紙ではありません。ほかの欄が空欄だったり、形だけ埋まっていたりすると、方針の説得力そのものが落ちます。まず全体の構成を確認しておきます。

欄	書く内容	つまずきやすい点
利用者名・生年月日・住所／作成者・作成日	基本情報と作成年月日	作成日と同意日、サービス開始日の前後関係がずれていないか
居宅サービス計画作成（変更）日／初回居宅サービス計画作成日	今回の作成日と、初めて作成した日	変更のたびに作成日を更新し忘れる
認定日・認定の有効期間	認定結果の内容	更新時に書き換え漏れが起きやすい
要介護状態区分	認定された区分	区分変更の反映漏れ
利用者及び家族の生活に対する意向	本人と家族の「こうしたい」という言葉	専門用語に言い換えてしまい、本人の言葉が消える
介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定	意見書に記載があればその内容、なければ「なし」	空欄のまま提出してしまう
総合的な援助の方針	支援チーム全体で共有する方向性と緊急時対応	抽象的な決意表明になり、誰が何をするのか分からない
生活援助中心型の算定理由	訪問介護の生活援助を位置づける場合の該当理由	該当しないのに空欄の理由が説明できない／該当するのに未記載

書式によっては「課題分析（アセスメント）の結果」に相当する欄が設けられていることもあります。事業所で使っている様式を一度確認して、埋めていない欄がないか点検してみてください。

「課題分析の結果」欄の記入例

様式にこの欄がある場合、アセスメントで何が分かったのかを要約します。第2表のニーズをそのまま並べる欄ではありません。心身の状況、生活環境、本人の力、支援の必要性を短くまとめるのがコツです。

・脳梗塞の後遺症により右上下肢に軽度の麻痺がある。屋内は杖歩行で自立しているが、屋外は距離が長くなるとふらつきが出る。買い物と通院に支援が必要な一方、調理・整容は時間をかけて自分で行えている。独居で近隣との交流はあるが、緊急時に頼れる人が近くにいない点が課題。

・認知症（アルツハイマー型）の進行により、服薬と金銭の管理が難しくなっている。ADLは概ね自立し、食事・排泄・入浴は見守りで対応可能。同居の長男は日中就労のため不在で、夕方以降の見守りが中心となっている。日中の安全確保と服薬の確実な実施が優先課題。

・変形性膝関節症による疼痛のため、外出の頻度が減り下肢筋力の低下が進んでいる。本人は「また友人と出かけたい」という意欲を持っており、痛みの管理と運動機会の確保により改善が見込める。家族の協力体制は良好。

・心不全の再入院を3回繰り返している。体重・血圧の記録は本人が続けられているが、増悪の判断と受診のタイミングに迷いがある。妻が主介護者だが高齢で、夜間の対応に不安を抱えている。医療との連携体制の構築が急務。

「介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定」欄の書き方

この欄は空欄で出してしまいがちですが、記載がない場合も「なし」と書くのが基本です。主治医意見書や認定結果通知に付記がある場合は、その内容を転記します。

・なし
・記載事項なし（認定結果通知に付記なし）
・「リハビリテーションの継続が望ましい」との意見あり。通所リハビリテーションを位置づけ、意見の内容を計画に反映した。
・「転倒に注意を要する」との意見あり。住環境の整備と移動時の見守りを計画に位置づけた。
・サービスの種類の指定：なし

意見が付記されている場合は、それをケアプランにどう反映したのかまで書くと、意見を確認した事実が残ります。運営指導で確認されるのはこの対応の部分です。

「生活援助中心型の算定理由」欄の書き方

訪問介護の生活援助中心型を位置づける場合は、該当する理由に印をつけ、必要に応じて具体的な状況を記載します。選択肢は「1. 一人暮らし」「2. 家族等が障害、疾病等」「3. その他」が用いられます。

3.その他を選ぶ場合は、なぜ家族が家事を担えないのかを具体的に書くことが求められます。ここが弱いと、生活援助の必要性そのものを問われます。

該当理由	記載例
1. 一人暮らし	独居であり、下肢筋力の低下により買い物・掃除等の家事を一人で行うことが困難なため。
2. 家族等が障害、疾病等	同居の長男に精神疾患があり、継続的に家事を担うことが困難なため。
3. その他（就労）	同居の長女は日中就労により不在（週5日・9時〜18時）。本人は日中一人となり、調理・掃除を行うことが困難なため。
3. その他（介護者の負担）	同居の妻は83歳で腰椎圧迫骨折の既往があり、掃除・洗濯等の負担が大きい。介護継続のため一部の生活援助を位置づける。
3. その他（介護者の遠方居住）	長男は県外に居住し、月1回程度の訪問にとどまるため、日常的な家事の支援を受けられないため。

家事援助のニーズ・目標の書き方は買い物・家事援助（調理・掃除・洗濯）のケアプラン文例にまとめています。

意向の欄で「本人の言葉」を残すということ

「利用者及び家族の生活に対する意向」の欄でよく見かけるのが、専門職の言葉に置き換わってしまっているパターンです。

たとえば本人が「風呂に入れないのが一番つらい」と話したとして、それを「入浴の自立支援を希望」と書いてしまうと、その方らしさが消えます。第1表は支援チーム全員が最初に読む用紙なので、本人の言い回しがそのまま残っているほうが伝わります。

書くときに意識したいのは2点です。

ひとつは、本人と家族の意向を分けて書くこと。両者の希望が一致していないケースは珍しくなく、その差があること自体が支援の前提になります。無理に一本化せず、それぞれの言葉を残しておきます。

もうひとつは、意向を聞けなかった場合にその理由を書くこと。認知症や失語で意向の確認が難しい場合は、「表情や普段の様子から○○を好まれていると考えられる」「長女によると以前から○○を大切にされていた」といった形で、どう推し量ったのかを残します。空欄のままにしないことが大切です。

更新のときに見落としやすい書き換え箇所

第1表は毎回ゼロから書くわけではないので、前回の内容が残ったまま提出されることがあります。更新のたびに確認しておきたいのは次の箇所です。

・作成（変更）日を今回の日付に更新したか
・認定日・有効期間・要介護状態区分を新しい認定結果に書き換えたか
・意向の欄が、前回聞き取った内容のままになっていないか
・総合的な方針に書いた緊急時の連絡先（医療機関・訪問看護）が現在も正しいか
・生活援助中心型の算定理由が、現在の家族状況と一致しているか

とくに緊急時の連絡先は、主治医が変わっていたり訪問看護ステーションが交代していたりすることがあります。いざというときに使う情報なので、更新時に必ず目を通しておきたい部分です。

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