定期巡回・随時対応型訪問介護看護のケアプラン文例集｜ニーズ・長期目標・短期目標と位置づけの注意点

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定期巡回・随時対応型訪問介護看護を位置づけるケアプランの文例集です。ニーズ・長期目標・短期目標の例文と、サービスの仕組み、位置づける際の注意点（区分支給限度基準額との関係・併用できないサービス）をまとめました。

・定期巡回サービスを初めて位置づけるケアマネの方へ
・中重度・独居の方の在宅限界を引き上げるプランを検討している方へ

定期巡回・随時対応型訪問介護看護とは

定期巡回・随時対応型訪問介護看護は、1日複数回の定期訪問と、通報による随時対応・随時訪問、そして訪問看護を24時間365日・月額定額で組み合わせて提供する地域密着型サービスです。短時間の訪問を1日に何度も入れられるため、排泄介助・服薬確認・安否確認など「点」の支援を「線」にできるのが最大の特徴です。

次のような方のプランで検討価値が高いサービスです。

・独居・老々介護で、1日複数回の見守り・介助が必要な方
・排泄介助・服薬確認・体位変換など短時間・高頻度の支援が必要な方
・退院直後で在宅生活の立ち上げに手厚い支援が必要な方
・看取り期で、介護と看護の一体的な支援が必要な方

位置づける際の注意点

・月額定額（包括報酬）のため、区分支給限度基準額の中で他サービスとの組み合わせを設計します
・訪問介護・訪問看護は併用できません（定期巡回のサービスに含まれるため）。既存の訪問介護・訪問看護からの切り替えでは、本人・家族・事業所との丁寧な調整が必要です
・通所介護・通所リハビリ・福祉用具貸与などは併用可能です（通所利用日は定期巡回の報酬が日割り減算される場合があります）
・地域密着型サービスのため、原則として住んでいる市町村の指定事業所を利用します

定期巡回のニーズ・長期目標・短期目標の文例

独居・見守りが必要なケース

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
一人暮らしで日中も夜間も不安があるが、住み慣れた家で暮らし続けたい	24時間の支援体制のもと、独居生活が安全に継続できる	1日3回の定期訪問と随時対応により、体調・安全の確認を毎日受けられる
夜間に体調が悪くなったとき、すぐに助けを呼べるようにしたい	緊急時の対応体制が整い、安心して生活できる	随時通報の使い方に慣れ、必要なときに通報して対応を受けられる

排泄・服薬など高頻度の支援が必要なケース

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
トイレの失敗が増えてきたが、おむつに頼りきらず排泄したい	排泄リズムに合った支援により、トイレでの排泄が続けられる	定期訪問時のトイレ誘導（1日3回）により、日中はトイレで排泄できる
薬の飲み忘れが多いため、毎回確認してもらいながら治療を続けたい	服薬が確実に継続され、病状が安定する	朝・昼・夕の定期訪問時の服薬確認により、飲み忘れなく服薬できる
自分で体の向きを変えられないため、床ずれを予防したい	定期的な体位変換により、褥瘡なく過ごせる	定期訪問時の体位変換と皮膚観察により、発赤なく経過できる

医療ニーズ・看取り期のケース

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
退院したばかりで体調が不安定なため、介護と看護の両方の支援を受けたい	在宅生活が軌道に乗り、安定して自宅で過ごせる	定期訪問の介護支援と週○回の看護師訪問により、体調管理と生活支援を一体的に受けられる
最期まで自宅で過ごしたいが、家族だけでの対応には限界がある	24時間の支援体制のもと、本人の望む在宅生活が最期まで続けられる	随時対応を含む訪問体制により、状態変化時に昼夜を問わず対応を受けられる

第2表「サービス内容」の書き方（定期巡回）

定期巡回は訪問回数・時間が柔軟に変わるサービスのため、サービス内容には支援の中身と1日のおおよその訪問回数を書き、詳細は事業所の計画に委ねる形が実務的です。

短期目標	サービス内容の記載例
日中はトイレで排泄できる	定期訪問（1日3回程度）でのトイレ誘導・排泄介助、随時対応
飲み忘れなく服薬できる	定期訪問時の服薬声かけ・確認（朝・昼・夕）
体調管理と生活支援を一体的に受けられる	定期巡回の訪問介護＋訪問看護（週○回の病状観察・主治医連携）