糖尿病のケアプラン文例｜ニーズ・長期目標・短期目標の例文集【インスリン・食事療法・低血糖対応】

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糖尿病のある利用者に関するケアプランのニーズ・長期目標・短期目標の例文・文言集です。

居宅サービス計画書（ケアプラン）を作成する際に直面する様々な課題を解決するためのお手伝いをします。

・糖尿病に関するニーズや目標の文例や記入例を見ながら、ケアプランや計画書作成をスムーズに進めたい方へ
・監査や実地指導での指摘を避け、安心して業務に取り組みたい方へ

糖尿病は在宅介護の場面でも非常に多く見られる疾患です。血糖コントロール・食事療法・運動・服薬管理・インスリン注射・合併症予防など、管理すべき項目が多く、ケアプランの文言に悩むケアマネも多いテーマです。利用者の状態や治療内容に合わせて文言をアレンジしてお使いください。居宅介護支援事業所のケアマネが作る居宅サービス計画の第2表や施設ケアマネのケアプラン、訪問看護との連携場面などの参考例としてお使いください。

糖尿病に関するニーズ・長期目標・短期目標例文一覧

糖尿病のケアプランを作成するときは、血糖コントロールの状況・合併症の有無・治療内容（食事療法のみ・内服・インスリン）によってニーズの表現が変わります。また、本人の疾患への理解や管理意欲も重要な視点です。「血糖値を下げる」という医療的な目標を、利用者の生活に即した言葉に置き換えることを意識して文言をご活用ください。

血糖・体調管理に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
糖尿病があり血糖値が不安定なため、血糖をコントロールしながら安心して生活したい	血糖値が安定した状態を維持し、合併症を起こすことなく在宅生活が続けられるようになる	定期的な受診と訪問看護によるバイタル確認を受け、血糖値の変動を把握できる体制を整える
低血糖を起こすことがあり、一人でいる時間が心配なため安全に生活したい	低血糖の早期対処ができるようになり、安全に日常生活が継続できるようになる	低血糖の症状と対処方法を本人・家族が理解し、補食の準備など対策が取れるようになる
血糖測定を自分で続けることが難しいため、支援を受けながら管理したい	血糖測定が継続して行われ、血糖値を把握しながら安定した生活が送れるようになる	訪問看護師の指導・確認のもとで血糖測定が毎回正確に行えるようになる
糖尿病の悪化による入院を繰り返しているため、在宅で安定した生活を送りたい	血糖コントロールが安定し、入院することなく在宅生活が継続できるようになる	訪問看護・主治医との連携により体調の変化を早期に把握し、悪化を未然に防ぐことができる

食事療法・栄養管理に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
糖尿病のため食事制限が必要だが、一人では管理が難しいため支援を受けながら食事療法を続けたい	適切な食事療法を継続し、血糖値が安定した状態で在宅生活が続けられるようになる	訪問介護による調理援助または配食サービスを活用し、糖尿病食に配慮した食事が毎日確保できる
甘いものや間食の量をコントロールするのが難しいため、適切な食生活を維持したい	食生活が改善され、過剰な糖質摂取なく血糖値を安定した状態に保てるようになる	主治医・管理栄養士の指導を受け、間食の種類・量についてのルールを決めて実行できるようになる
食欲がなく食事量が減っているが、低血糖にならないよう必要な量を食べたい	必要な栄養・カロリーが確保され、低血糖を起こさずに安定した生活が送れるようになる	食事量・内容を定期的に確認し、摂取量が不足している場合は主治医・訪問看護師に報告できる
塩分・カロリーのバランスがとれた食事を毎日続けることが難しいため、食生活を整えたい	バランスの取れた食事が習慣化し、糖尿病と高血圧などの併存疾患を悪化させない生活が続けられるようになる	配食サービスまたは管理栄養士による食事指導を受け、適切な食事内容が週○日確保できる

服薬・インスリン管理に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
糖尿病の薬を飲み忘れることがあるため、確実に服薬しながら血糖値を安定させたい	糖尿病の薬を確実に服薬し、血糖値が安定した状態で生活できるようになる	服薬カレンダーの活用または訪問時の服薬確認により、飲み忘れゼロの状態を維持できる
インスリン注射を自分で行うことが難しくなってきたため、支援を受けながら続けたい	インスリン注射が確実に行われ、血糖値が安定した在宅生活が継続できるようになる	訪問看護師によるインスリン注射の介助・確認を受け、毎回正確に実施できる体制を整える
複数の薬を管理することが難しく飲み合わせも心配なため、安全に服薬管理をしたい	処方された薬を正しく服薬し、副作用や飲み合わせの問題なく生活できるようになる	かかりつけ薬局で薬を一元管理し、薬剤師による定期的な確認が受けられる体制を整える

合併症予防に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
糖尿病による足のしびれや傷が心配なため、足のトラブルを防ぎながら生活したい	足病変を起こすことなく、糖尿病の合併症を予防しながら安全に生活できるようになる	訪問看護・訪問介護による足浴・足の観察を定期的に受け、傷や変色などの異常を早期に発見できる
糖尿病による視力低下があり日常生活に不安があるため、安全に生活できる環境を整えたい	視力低下があっても安全に日常生活が送れるよう環境が整い、生活が継続できるようになる	住環境の整備と定期的な眼科受診を継続し、視力の変化を早期に把握できる体制を整える
糖尿病性腎症があり透析にならないよう、食事・水分・薬の管理をしながら生活したい	腎機能の悪化を防ぎ、透析導入を回避しながら在宅生活が継続できるようになる	主治医・訪問看護師の指導のもと食事・水分制限を守り、定期的な検査値の確認ができる
感染症にかかりやすく体調を崩しやすいため、体調管理をしながら安定した生活を送りたい	感染症の予防と早期対応により、体調を崩すことなく在宅生活が継続できるようになる	口腔ケアや手洗い・うがいの習慣化を図り、感染予防に取り組むことができる

運動・生活習慣の改善に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
運動不足で血糖値が上がりやすいため、適度に身体を動かしながら血糖管理をしたい	適度な運動習慣が定着し、血糖値が安定した状態で生活できるようになる	デイサービスでの機能訓練または自宅での体操を週○回行い、身体を動かす習慣をつけることができる
体重が増えており血糖コントロールが難しいため、適切な体重を維持しながら生活したい	適切な体重が維持され、血糖値が安定した状態で日常生活が送れるようになる	食事内容の見直しと適度な運動を組み合わせ、体重の増加を抑えることができる
糖尿病のことを正しく理解して、自分でできる管理を続けたい	糖尿病の自己管理に必要な知識を習得し、主体的に健康管理できるようになる	訪問看護師・主治医から糖尿病管理の指導を受け、日常生活での注意点を実践できるようになる

そもそも糖尿病は生活上何に気を付けるべき？

糖尿病は隠語・略語として「DM」と表現されることが多いです。医療サマリーなどでDMと書かれていたら糖尿病ということなので、糖尿病の血糖コントロールの状態や、どのような症状の時があるのか、健康状態や緊急時の対応を中心に確認する必要があります。

糖尿病の在宅生活では、血糖値の安定を意識した生活全体の管理が重要です。まず食事は、過食や間食を避け、主食・主菜・副菜をそろえたバランスの良い内容とし、できるだけ毎日同じ時間に摂ることが基本です。

次に運動は、無理のない範囲での散歩や体操などを継続することで血糖コントロールに役立ちます。また、服薬やインスリン注射の管理も重要で、飲み忘れや自己判断での中断を防ぐ支援が求められます。

さらに、低血糖や高血糖の兆候（ふらつき、強い眠気、異常な口渇など）を本人や家族が理解しておくことも大切です。

ケアマネジャーは、生活リズムの把握や食事・運動・服薬状況を確認し、必要に応じて医療職や訪問看護と連携しながら、無理なく継続できる支援体制を整えることが求められます。

参考：糖尿病の入院は検査・教育・治療　上手に利用してよい治療を

参考：インスリン自己注射　糖尿病・血糖値・低血糖の症状と注意点

参考：糖尿病の原因と検査、症状、三大合併症（神経症、網膜症、腎症）、対応

糖尿病の短期目標の文例一覧（期間の目安つき）

糖尿病関連の短期目標だけを場面別に一覧にまとめました。数値目標（HbA1c等）は医師の治療方針に属するため、ケアプランでは「生活行動」を目標にするのがポイントです。

場面	短期目標の文例	期間の目安
服薬	声かけ・服薬カレンダーの活用により、血糖降下薬を毎日決まった時間に服用できる	3ヶ月
インスリン	訪問看護の支援を受けながら、決められた単位のインスリン注射を継続できる	3ヶ月
食事	配食サービスを活用し、カロリー調整された食事を1日2食以上とることができる	3ヶ月
運動	週2回のデイサービスでの運動と毎日15分の散歩を継続できる	3ヶ月
受診	月1回の定期受診を欠かさず継続し、検査結果を関係者で共有できる	6ヶ月
足の管理	毎日の足の観察（傷・変色の確認）を行い、異常があれば早期に相談できる	3ヶ月

インスリン注射・血糖測定を支援する場合の文例

自己注射が難しくなってきた方は、訪問看護等の医療職と連携した支援を位置づけます。インスリン注射・血糖測定は医行為のため、ヘルパーは実施できない（見守り・声かけ・器具の準備等は可）点に注意が必要です。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
手が震えて注射が打ちにくくなってきたが、インスリン治療を続けて体調を保ちたい	確実なインスリン注射が継続され、血糖が安定した状態で生活できるようになる	訪問看護師の見守り・介助のもと、決められた時間にインスリン注射ができる
注射や血糖測定を忘れてしまうことがあるため、確認してもらいながら治療を続けたい	支援体制のもとで治療が確実に継続され、合併症なく生活できるようになる	訪問看護・家族の声かけにより、血糖測定と注射の実施もれを防げる
認知症があり自己管理が難しいため、周囲の支援で糖尿病の治療を続けたい	本人の負担が少ない治療管理体制が整い、体調が安定するようになる	主治医と相談のうえ服薬・注射スケジュールを簡素化し、支援者の管理のもと治療を継続できる

低血糖への対応をケアプランに位置づける文例

高齢者の糖尿病では、高血糖よりも低血糖（ふらつき・冷や汗・意識障害）のリスク管理が重要といわれます。低血糖時の対応を関係者で共有しておくことは、独居の方では特に大切です。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
低血糖の発作が心配なため、周りの人に気づいてもらえる体制で生活したい	低血糖の早期発見・対応の体制が整い、安心して生活できるようになる	低血糖のサイン（冷や汗・ふるえ等）と対応方法を本人・家族・各事業所で共有できる
食事の量にむらがあるため、低血糖を起こさないよう食事と薬のバランスを整えたい	食事量に応じた治療管理により、低血糖なく安定した生活が送れるようになる	食事摂取量が少ない日の対応（主治医への連絡基準）を決め、関係者で実践できる
一人暮らしのため、万が一のときにすぐ助けを呼べるようにしたい	緊急時の連絡体制が整い、独居でも安心して治療を続けられるようになる	緊急通報装置を設置し、毎日の安否確認（配食・見守り）の体制を整えられる