サ高住・住宅型有料老人ホームのケアプラン文例集｜「帯で入れる」の考え方と運営指導対策

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サ高住（サービス付き高齢者向け住宅）・住宅型有料老人ホームに入居している方のケアプラン文例集です。ニーズ・長期目標・短期目標の例文と、施設ケアプランとの違い、外部サービス利用型ならではの注意点（囲い込みと指摘されないための考え方）をまとめました。

・サ高住・住宅型有料の入居者を担当する居宅ケアマネの方へ

・「自宅」と「施設」の中間的な住まいでのプラン作成に迷う方へ

サ高住のケアプランは「居宅」のケアプラン

サ高住・住宅型有料老人ホームは介護保険上「自宅（居宅）」の扱いです。特定施設入居者生活介護の指定を受けていない限り、入居者のケアプランは居宅介護支援のケアマネが作成する居宅サービス計画となり、訪問介護・通所介護などの外部サービスを組み合わせて支援します。

施設ケアプラン（特養・老健等）との違いは次のとおりです。

・様式は居宅サービス計画書（第1〜3表）を使用する

・サービスは外部の事業所と個別に契約して位置づける（同一建物内の事業所でも同様）

・住宅が提供する基本サービス（安否確認・生活相談）と、介護保険サービスの役割分担を明確にする

サ高住のケアプランで注意すべきポイント

・住宅の基本サービスと介護保険サービスを混同しない：安否確認・生活相談はサ高住の基本サービスです。介護保険の訪問介護で「見守り」だけを位置づけることはできません

・同一建物減算と「囲い込み」への視点：同一建物内・併設事業所のサービスに偏ったプランは、保険者から必要性を問われることがあります。本人のニーズに基づくサービス選択であることをアセスメントと支援経過で説明できるようにしておきましょう

・食事・生活サービスは住宅との契約内容を確認：食事提供・掃除などが住宅側の有料サービスで提供されている場合、介護保険の生活援助との重複・線引きを整理します

サ高住入居者のニーズ・長期目標・短期目標の文例

生活の安心・安全に関する文例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
一人暮らしは不安だが、自分のペースで生活を続けたい	見守りのある環境で、本人のペースの生活が継続できる	住宅の安否確認と訪問介護の定期訪問により、困りごとを早期に相談できる
体調を崩したときにすぐ気づいてもらえる環境で暮らしたい	体調変化への対応体制が整い、安心して生活できる	緊急通報と訪問看護の定期訪問により、体調変化時に速やかに対応を受けられる

身の回りの支援に関する文例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
浴室での転倒が心配なため、安全に入浴したい	安全な入浴が習慣化し、清潔が保てる	訪問介護の入浴介助により、週2回居室の浴室で安全に入浴できる
居室の掃除や洗濯が負担になってきたため、支援を受けながら生活したい	清潔な住環境で自立した生活が継続できる	週2回の生活援助により、居室の清潔と衣類の管理ができる
食堂までの移動が不安定なため、転倒なく食事に行きたい	建物内の移動が安全にでき、食事の楽しみが維持できる	歩行器の使用と動線の環境調整により、食堂まで転倒なく移動できる

外出・交流・機能維持に関する文例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
住宅の中だけの生活にならないよう、外に出る機会を持ちたい	外出の機会が維持され、心身の機能低下を予防できる	週2回のデイサービスと住宅内の行事参加で、活動の機会を確保できる
足腰が弱らないよう、運動を続けたい	身体機能が維持され、住宅での自立した生活が続けられる	デイサービスの機能訓練に週2回参加し、下肢筋力を維持できる
入居して知り合いが少ないため、なじみの関係をつくりたい	住宅内外に交流関係ができ、孤立せずに生活できる	食堂での食事や行事への参加を通じて、他の入居者との会話の機会を持てる

第2表「サービス内容」の書き方（サ高住での役割分担）

サ高住のプランでは、「誰が・どのサービスとして」行うのかを明確に書くことがポイントです。

短期目標	サービス内容の記載例	提供主体
困りごとを早期に相談できる	毎日の安否確認・生活相談	サ高住（基本サービス）
週2回居室の浴室で安全に入浴できる	入浴介助（浴槽の出入り・洗身の一部介助）	訪問介護（身体介護）
下肢筋力を維持できる	個別機能訓練・集団体操への参加支援	通所介護
体調変化時に速やかに対応を受けられる	週1回の病状観察、主治医への報告・連携	訪問看護

サ高住・住宅型でよく聞く「帯（おび）で入れる」とは

サ高住や住宅型有料老人ホームの現場では、「帯で入れる」という言葉がよく使われます。訪問介護などを毎日ほぼ同じ時間帯に位置づけることで、週間サービス計画表（第3表）が横一直線の帯のように見えることから、こう呼ばれています。

典型的なのは、次のようなパターンです。

時間帯	よくある内容	算定区分の例
7:00〜7:30頃（起床時）	起床の声かけ、更衣、整容、排泄介助、朝の服薬確認	身体介護1、または身体1生活2（身体介護に引き続き生活援助）
12:00頃（昼）	食堂への移動介助、昼食の見守り、服薬確認、排泄介助	身体介護1（20分以上30分未満など）
17:00〜18:00頃（夕方）	排泄介助、夕食前の移動介助、居室の整理	身体介護1、身体1生活1
20:00〜21:00頃（就寝前）	更衣、排泄介助、就寝準備、夜間の環境整備	身体介護1

1回20〜60分程度の短時間サービスを1日3〜4回、毎日365日にわたって組み込むと、第3表は上から下まで同じ時間に線が引かれた「帯」の状態になります。

こうしたプランが生まれる背景には、次のような事情があります。

・同一建物内・併設の訪問介護事業所であれば、移動時間なしで効率的にサービスを提供できる

・住宅側の人員配置（夜勤・宿直体制）を、介護保険サービスの収入で支える構造になっている

・家族から「毎日誰かに見に行ってほしい」という要望がある

・入居時に住宅側から「このプランでお願いします」と提案される

「帯で入れる」こと自体は悪いことではない

まず押さえておきたいのは、毎日同じ時間帯に支援が入ること自体が問題なのではないということです。

生活は毎日続きます。起床時の更衣や排泄、服薬の確認、就寝前の準備は、その方にとって毎日必要な行為です。アセスメントの結果として「毎日その時間に支援が必要」と判断されるのであれば、帯状のプランになるのは当然です。

問題になるのは、次のようなケースです。

・入居者全員が、ほぼ同じ時間・同じ内容・同じ回数で組まれている

・ニーズや目標の文言が、入居者ごとにほとんど変わらない

・なぜその時間でなければならないのかを、担当ケアマネが説明できない

・区分支給限度基準額の上限近くまで、同一建物内のサービスで埋まっている

・本人ができることまでサービスで代行している（自立支援の視点がない）

つまり、争点は「帯かどうか」ではなく「その帯が、個別のアセスメントの結果として説明できるか」です。

運営指導で確認されるポイント

サ高住・住宅型有料老人ホームを担当する居宅介護支援事業所は、運営指導（実地指導）で次の点を確認されることがあります。

確認されるポイント	指摘されないための備え
アセスメントの結果とサービス内容が対応しているか	「なぜその時間・その回数なのか」がアセスメントシートから読み取れるようにする
他の入居者と横並びのプランになっていないか	ニーズ・目標・サービス内容が入居者ごとに具体的に書き分けられている状態にする
サービス提供記録と実態が一致しているか	訪問介護の記録に、計画どおりの内容・時間が記載されているか定期的に確認する
本人ができることまで代行していないか	「できること」「見守りでできること」「介助が必要なこと」を分けて記載する
区分支給限度基準額の使い切りになっていないか	限度額いっぱいの利用には、その必要性を説明できる根拠を残す
同一建物内の事業所に偏っていないか	複数の事業所を情報提供し、本人が選択した経過を支援経過記録に残す
サービス担当者会議で必要性が検討されているか	第4表に、各担当者から必要性・回数について意見を聴取した記録を残す

説明ができないまま一律のプランが続いていると、「アセスメントに基づかない過剰なサービスが、事業所ぐるみで組み込まれている」と判断されるおそれがあります。実際に、こうした事案で介護報酬の返還や、指定の効力停止・指定取消といった行政処分に至った事例も報じられています。

ケアマネジャーには、居宅介護支援の基本方針として公正中立が求められています。住宅側から示されたプランをそのまま作成するのではなく、自らのアセスメントに基づいて必要なサービスを組み立てることが、結果として自分自身と事業所を守ることにつながります。実地指導全般の備えはケアマネの実地指導・運営指導で指摘されやすいポイントと対策もご覧ください。

帯で組むことが説明しやすいケース・慎重な検討が必要なケース

説明しやすいケース	慎重な検討が必要なケース
インスリン注射・服薬の時間が医師の指示で決まっている	「入居者は全員この時間」と一律に決まっている
排泄パターンの記録があり、失禁が起きやすい時間が特定されている	排泄の記録がなく、時間設定の根拠が示せない
起床時の血圧変動や起立性低血圧があり、見守りが必要	本人は自力で起床・更衣ができている
認知症により、声かけがないと食事・服薬の行為が始まらない	声かけは住宅の基本サービス（安否確認）で対応できる範囲
転倒歴があり、移動時に介助が必要な時間帯が明確	移動は自立しており、見守りのみで足りる
状態が改善したときに、回数を減らした記録がある	入居時から一度も内容・回数が変わっていない

個別性を説明できるプランにする5つのポイント

①「なぜその時間なのか」を書く

「毎日7時に訪問介護」ではなく、その時間でなければならない理由を第2表のサービス内容やニーズに反映させます。

・「起床直後にふらつきが強く、更衣・移動時の転倒リスクが高いため」

・「朝食前の血糖測定とインスリン注射に合わせた支援が必要なため」

・「起床時の排泄が習慣となっており、この時間に誘導することで失禁を防げるため」

②「できること」と「介助が必要なこと」を分ける

サービス内容に「更衣介助」とだけ書くと、全部を代行している印象になります。

・「上衣は自分で着られるため見守り、ボタン留めとズボンの上げ下ろしのみ介助」

・「洗面は自立、整髪と髭剃りは声かけと一部介助」

このように書くことで、自立支援に基づいた支援であることが伝わります。

③ 状態が変わったら回数・内容を見直す

入居時から一度も内容が変わっていないプランは、「アセスメントをしていないのでは」と見られやすくなります。状態が改善したら減らす、悪化したら増やすという当たり前の見直しを行い、その経過を支援経過記録に残しましょう。

④ 住宅の基本サービスとの線引きを明確にする

安否確認・生活相談は住宅の基本サービスです。訪問介護で「見守りのみ」を位置づけることはできません。住宅が行うこと／介護保険で行うことを第2表で書き分けます。

⑤ 事業所選択の経過を残す

同一建物内の事業所を利用する場合も、複数の事業所を情報提供し、本人・家族が選択した経過を支援経過記録に残します。

記録例：「○月○日、訪問介護事業所の選定にあたり、同一建物内の○○事業所を含む3事業所の情報（サービス内容・対応可能時間・料金）を提示した。本人より『急なときにすぐ来てもらえるほうが安心』との意向があり、○○事業所を選択された。」

【時間帯別】毎日の支援を位置づける場合のニーズ・長期目標・短期目標の文例

帯状のプランになる場合こそ、時間帯ごとに「なぜ必要か」が伝わる文例が必要です。時間帯別にまとめました。

起床時（更衣・整容・排泄・服薬）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
朝起きたときにふらつくため、転ばずに身支度を整えて一日を始めたい	起床時の動作が安全に行われ、転倒なく毎日の生活が送れるようになる	起床時の見守りと一部介助を受け、ふらつきによる転倒なく身支度ができる
朝は特に体が動きにくいため、支援を受けながら自分でできることは続けたい	残存機能を活かした身支度が継続でき、自立した生活が保たれるようになる	上衣は自分で着替え、ボタン留めとズボンの上げ下ろしのみ介助を受けられる
起きてすぐにトイレに行きたくなるが、間に合わないことがある	排泄の失敗がなくなり、自信を持って一日を始められるようになる	起床時のトイレ誘導により、失禁なく排泄ができる日が続く
朝の薬を飲み忘れることがあるため、確実に服薬したい	服薬が確実に継続され、持病が安定した状態で生活できるようになる	朝食前の服薬確認を受け、飲み忘れなく服薬できる
血糖を測ってから注射をする必要があるが、一人では手順が不安	指示どおりの血糖管理が継続され、体調が安定した生活が送れるようになる	朝の血糖測定とインスリン注射の際に支援を受け、手順どおり実施できる

日中（食事・移動・服薬・排泄）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
食堂まで歩いて行きたいが、途中でふらついて不安がある	食堂での食事が続けられ、他の入居者との交流も保たれるようになる	歩行器の使用と移動時の見守りにより、毎食安全に食堂へ移動できる
声をかけてもらわないと食事や薬のことを忘れてしまう	食事・服薬が確実に行われ、健康状態が保たれるようになる	昼の声かけと見守りにより、食事と服薬が滞りなく行える
昼間もトイレでの立ち座りが不安定なため、安全に排泄したい	日中の排泄が安全に行われ、転倒なく過ごせるようになる	日中の排泄時に一部介助を受け、転倒なくトイレで排泄できる

夕方〜就寝前（入浴・更衣・排泄・環境整備）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
夕方になると疲れて動きが鈍くなるため、その時間に手伝ってほしい	一日の後半も安全に過ごすことができ、生活のリズムが保たれるようになる	夕方の排泄・移動の介助を受け、疲労時も転倒なく過ごせる
寝る前の着替えが一人ではつらいため、支援を受けて休みたい	就寝準備が整い、安心して休息がとれる生活が続けられるようになる	就寝前の更衣介助を受け、負担なく就寝の準備ができる
夜中にトイレに行くとき、暗くて物にぶつかるのが心配	夜間の安全が確保され、転倒なく休息がとれるようになる	就寝前に足元灯の点灯と動線の整理を行い、夜間の移動が安全になる
寝る前の薬を忘れると眠れなくなるため、確実に飲みたい	服薬が確実に行われ、休息がとれる生活が続けられるようになる	就寝前の服薬確認を受け、飲み忘れなく服薬できる

夜間（定期巡回・随時対応を組み合わせる場合）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
夜中に具合が悪くなったときに、すぐ対応してもらえる体制がほしい	夜間の緊急時対応の体制が整い、安心して生活が続けられるようになる	緊急通報と夜間の随時対応により、体調変化時に速やかに支援を受けられる
夜間の排泄が心配だが、必要なとき以外は一人で過ごしたい	本人のペースを尊重しながら、夜間も安全に過ごせるようになる	必要時のみ随時訪問を受け、不要な訪問なく夜間を過ごせる

夜間の支援体制は定期巡回・随時対応型訪問介護看護のケアプラン文例もあわせてご検討ください。

第2表・第3表の記載例（1日の流れで組む場合）

帯状に組む場合は、時間ごとの目的が読み取れる書き方にします。以下は要介護2・軽度の認知症がある方の例です。

時間	短期目標	サービス内容	提供主体
7:00	ふらつきによる転倒なく身支度ができる	起床時の見守り、更衣の一部介助（ボタン・ズボン）、トイレ誘導、服薬確認	訪問介護（身体介護）
随時	困りごとを早期に相談できる	安否確認・生活相談	サ高住（基本サービス）
12:00	毎食安全に食堂へ移動できる	食堂までの歩行見守り、昼食後の服薬確認	訪問介護（身体介護）
火・金日中	下肢筋力を維持できる	個別機能訓練、入浴介助	通所介護
20:00	負担なく就寝の準備ができる	更衣介助、トイレ誘導、足元灯の点灯・動線の確認	訪問介護（身体介護）

通所介護を利用する火曜・金曜は日中の訪問を入れないなど、曜日によって内容が変わるプランになっていると、個別に組み立てた形が見えやすくなります。第3表の書き方はケアプラン第3表（週間サービス計画表）の書き方と記入例をご覧ください。

状態が改善したときに見直す文例

帯を組んだあとに状態が改善したら、回数や内容を減らす検討をします。この記録があること自体が、個別にアセスメントしている証拠になります。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
身体が動くようになってきたので、できることは自分でやりたい	自分でできる生活行為が増え、必要最小限の支援で生活できるようになる	朝の更衣を自分で行い、確認の声かけのみ受ける形に移行できる
リハビリの成果が出てきたので、歩いて食堂まで行けるようになりたい	建物内の移動が自立し、自分のペースで生活できるようになる	歩行器を使い、見守りなしで食堂まで移動できる日を増やせる

支援経過記録の文例：「○月○日、モニタリング訪問。訪問介護の記録および本人・サービス提供責任者への確認により、朝の更衣は上衣・ズボンとも自力で行えている状況を確認した。本人より『朝は自分でやれている』との発言あり。次回更新時に朝の身体介護の内容を見直し、声かけ・確認中心へ変更することを提案した。」

「帯で入れる」プランのNG例と改善例

NG例	指摘されやすい理由	改善例
（ニーズ）在宅生活を安心して継続したい	入居者全員に当てはまる文言で、個別のアセスメント結果が読み取れない	（ニーズ）起床直後にふらつきが強く転倒が心配なため、安全に身支度を整えて一日を始めたい
（サービス内容）身体介護（起床介助）	何をどこまで行うのかが不明で、本人ができることとの線引きがない	（サービス内容）起床時の見守り、上衣は自立のため確認のみ、ボタン留めとズボンの上げ下ろしを介助、トイレ誘導、服薬確認
（短期目標）毎日3回の訪問介護を利用する	サービス利用そのものが目標になっており、本人の状態変化が示されていない	（短期目標）起床時・昼・就寝前の支援を受け、転倒・失禁・飲み忘れなく一日を過ごせる
（サービス内容）安否確認・見守り（訪問介護）	見守りのみは訪問介護の対象とならず、住宅の基本サービスと重複する	（サービス内容）住宅職員による安否確認は毎日実施。訪問介護は排泄介助・更衣介助を実施
（第3表）毎日同じ時間に「訪問介護」とだけ記載	時間帯ごとの目的が読み取れず、一律のプランに見える	（第3表）7:00 起床・更衣・排泄／12:00 移動・服薬／20:00 更衣・排泄と時間ごとの内容を明記
入居時から2年間、内容も回数も変わっていない	再アセスメントが行われていないと見なされる	更新のたびに達成状況を評価し、増減の検討を行った経過を支援経過記録に残す

【入居者像別】サ高住・住宅型のケアプラン文例

認知症のある入居者

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
ここでの生活に慣れず落ち着かないが、安心して暮らせるようになりたい	環境になじみ、混乱の少ない穏やかな生活が送れるようになる	なじみの職員による決まった時間の関わりにより、落ち着いて過ごせる時間が増える
自分の部屋が分からなくなることがあるため、迷わず生活したい	建物内での混乱がなくなり、安全に生活できるようになる	居室の目印・表示の工夫により、食堂から自室へ一人で戻れる
食事をとったことを忘れてしまうため、健康を保ちながら生活したい	食事・水分が適切に管理され、体調が安定した生活が送れるようになる	食事の摂取状況を住宅職員と訪問介護で共有し、過不足なく食事がとれる

認知症の方の文例は認知症のケアプラン文例もご覧ください。

医療ニーズのある入居者

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
持病があるため、体調の変化に早く気づいてもらえる環境で暮らしたい	体調変化が早期に把握され、入院せずに住宅での生活が続けられるようになる	訪問看護による週○回の状態確認を受け、変化時に主治医へ速やかに連絡できる
薬の種類が多く管理が難しいため、確実に治療を続けたい	服薬が確実に継続され、病状が安定した生活が送れるようになる	一包化と服薬時の確認により、飲み忘れ・重複なく服薬できる

看取り期の入居者

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
最期までこの部屋で、苦しくないように過ごしたい	苦痛が緩和され、本人が望む場所で穏やかに過ごせるようになる	訪問看護・訪問診療の体制が整い、症状に応じた対応を受けられる
家族が付き添えるようにしてほしい	家族と過ごす時間が確保され、本人・家族が納得できる時間を持てるようになる	住宅・関係事業所と調整し、家族の宿泊・付き添いができる体制を整えられる

看取りの文例は看取り・ターミナルケアのケアプラン文例をご覧ください。

自立度が高い入居者

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
できることは自分でやりたいので、必要なときだけ手伝ってほしい	自立した生活が維持され、必要最小限の支援で暮らせるようになる	入浴時の見守りなど必要な場面のみ支援を受け、その他は自分で行える
住宅の外にも出かけて、これまでの付き合いを続けたい	地域とのつながりが保たれ、活動的な生活が続けられるようになる	月2回、外出して友人との交流や買い物ができる