ケアプラン第1表「総合的な援助の方針」文例集【疾患別・状態別】

ケアプラン第1表「総合的な援助の方針」の文例・文言集です。

「何を書けばいいかわからない」「毎回同じような内容になってしまう」というケアマネの方に向けて、疾患別・状態別・場面別にそのままコピペして使える文例をまとめました。

・第1表の総合的な援助の方針の書き方がわからず悩んでいるケアマネの方へ
・実地指導・運営指導で指摘を受けない記録を書きたい方へ

第1表「総合的な援助の方針」とは何か

ケアプラン第1表には、以下の2つの重要な記載欄があります。

記載欄	書くべき内容
利用者及び家族の生活に対する意向	利用者本人・家族がどのような生活を望んでいるかを、できる限り本人の言葉に近い表現で記載する
総合的な援助の方針	利用者の意向・課題を踏まえ、ケアマネジャーとして何を目指してどのような支援をするかを記載する

「総合的な援助の方針」は第2表の個別目標の上位概念にあたるものです。「どのような生活を実現するために・どんな方向性で支援していくか」という大きな方針を示す欄であり、第2表の目標と矛盾しないよう整合性を意識して書くことが重要です。

総合的な援助の方針を書くときの3つのポイント

①本人の意向・言葉を起点にする
「在宅生活の継続」「自立支援」という言葉だけでは個別性がありません。「本人が何を望んでいるか」という視点から書き出すことで、その人らしい方針になります。

②健康管理・生活支援・精神面の3つの視点を盛り込む
疾患の管理・日常生活の支援・本人の意欲・精神的安定という3つの視点を意識すると、内容に厚みが出ます。

③緊急時の対応方針も記載する
「緊急時は○○病院へ連絡する」という緊急時の対応方針を末尾に記載しておくと、実地指導でも評価される記録になります。

「利用者及び家族の生活に対する意向」の文例

本人の意向の文例

状況	文例
在宅生活を続けたい	「住み慣れた自宅で、このまま生活を続けたい。できることは自分でやりながら、必要なところだけ手伝ってもらいたい。」
家族に迷惑をかけたくない	「家族には迷惑をかけたくない。できる限り自分のことは自分でできるよう頑張りたい。」
外出・社会参加を続けたい	「デイサービスに行くのが楽しみ。外に出て人と話すことが元気の源なので、これからも続けたい。」
自宅で最期を迎えたい	「最期まで自宅で過ごしたい。家族に見守られながら、住み慣れた家で穏やかに過ごしたい。」
病気を悪化させたくない	「持病が悪化しないよう気をつけながら、元気に生活したい。薬はきちんと飲み続けたい。」

家族の意向の文例

状況	文例
在宅生活のサポートを希望	「できる限り自宅で生活を続けてほしい。私たちでできることはするが、専門家のサポートもお願いしたい。」
安全を心配している	「一人でいる時間が心配。転倒や急変があったときにすぐ対応できるようにしてほしい。」
介護負担の軽減を希望	「介護と仕事の両立が難しくなってきた。専門家に一部を担ってもらいながら、無理のない範囲で介護を続けたい。」
施設入所を視野に入れている	「今は自宅での生活を続けてほしいが、状態が悪化した場合は施設入所も視野に入れて検討したい。」

「総合的な援助の方針」の文例集【疾患別・状態別】

【高血圧・心疾患・糖尿病などの疾患管理が必要な場合】

状況	文例
高血圧・複数疾患の管理が必要	高血圧・○○などの持病をお持ちの○○様が、服薬を継続しながら体調を安定させ、住み慣れた自宅での生活を続けられるよう支援します。定期的なバイタル確認・服薬管理・主治医との連携を中心に、体調変化の早期発見に努めます。また、日常生活動作の自立を維持しながら、楽しみや生きがいを感じられる生活が送れるよう、多職種が連携して支援していきます。緊急時は○○病院（かかりつけ医）へ連絡します。
糖尿病の管理と在宅生活の継続	糖尿病をお持ちの○○様が、食事管理・服薬を継続しながら血糖値を安定させ、合併症を予防しながら在宅生活を続けられるよう支援します。訪問看護による定期的な健康管理・主治医との連携を図りながら、体調の変化に早期に対応できる体制を整えます。できることは自分で行いながら、自立した生活が維持できるよう支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。
心不全の管理と在宅生活の継続	心不全をお持ちの○○様が、服薬・水分管理・体重管理を継続しながら症状を安定させ、入院することなく在宅生活が続けられるよう支援します。毎日の体重測定・バイタル確認を通じた早期異常発見と、主治医・訪問看護との密接な連携により、急変リスクを最小限に抑えながら安心して生活できる体制を整えます。緊急時は○○病院へ連絡します。

【認知症のある方】

状況	文例
認知症があり在宅生活を継続	認知症をお持ちの○○様が、住み慣れた自宅での生活を安全に継続できるよう支援します。本人の残存能力と意欲を大切にしながら、生活リズムの維持・服薬管理・安全確保を図ります。家族の介護負担を軽減しながら、本人・家族ともに安心して生活できるよう多職種が連携して支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。
認知症が進行・見守り体制の強化が必要	認知症の進行に伴い日常生活全般への支援が必要となってきた○○様が、安全に在宅生活を継続できるよう支援します。訪問介護による生活支援・安否確認の強化と、緊急通報システムの活用により、一人でいる時間の安全を確保します。本人の穏やかな生活と家族の負担軽減の両立を図りながら、多職種が連携して支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。
認知症で独居・地域の見守りと連携	認知症をお持ちの一人暮らしの○○様が、地域・専門職が連携した見守り体制のなかで安全に在宅生活を続けられるよう支援します。毎日の訪問介護・配食サービスによる安否確認・緊急通報システムを組み合わせ、異常の早期発見ができる体制を整えます。本人の意欲を引き出しながら、できる限り自立した生活が維持できるよう支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。

【脳血管疾患・麻痺のある方】

状況	文例
脳梗塞後遺症・在宅リハビリ継続	脳梗塞後遺症による片麻痺をお持ちの○○様が、リハビリを継続しながら機能回復を目指し、在宅生活を続けられるよう支援します。訪問リハビリ・通所リハビリを中心に、麻痺側の機能維持・ADLの改善を図ります。再発予防のための服薬管理・血圧管理を継続しながら、本人の意欲を引き出し自立した生活の実現を目指します。緊急時は○○病院へ連絡します。
脳梗塞後・再発予防と生活の安定	脳梗塞の既往をお持ちの○○様が、再発を予防しながら安定した在宅生活を続けられるよう支援します。服薬の確実な継続・定期的なバイタル確認・主治医との連携を通じて、再発リスクを最小限に抑えます。残存機能を最大限に活かしながら、できることは自分で行い、必要な部分だけ支援を受けながら自立した生活が維持できるよう支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。

【骨折後・リハビリ中の方】

状況	文例
骨折後の在宅リハビリ・機能回復	○○骨折後の回復期にある○○様が、リハビリを継続しながら機能を回復させ、骨折前の生活を取り戻せるよう支援します。訪問リハビリ・通所リハビリを中心に歩行能力・ADLの改善を図ります。住環境の整備・転倒予防の取り組みを並行して進め、再骨折を予防しながら安心して在宅生活が続けられるよう多職種が連携して支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。
骨粗しょう症・骨折予防と生活維持	骨粗しょう症をお持ちの○○様が、骨折を起こさず安全に在宅生活を続けられるよう支援します。転倒予防のための住環境整備・筋力訓練・服薬継続を組み合わせ、骨折リスクを最小限に抑えます。栄養状態の維持と適度な運動習慣の定着を図りながら、自立した生活が継続できるよう支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。

【独居・家族が遠方の方】

状況	文例
独居で見守り体制が必要	一人暮らしの○○様が、安全に在宅生活を続けられるよう支援します。訪問介護・配食サービスによる毎日の安否確認と緊急通報システムを組み合わせ、緊急時にも速やかな対応ができる体制を整えます。本人の自立意欲を尊重しながら、できることは自分で行える生活を維持するとともに、孤独感の軽減と社会参加の機会確保にも努めていきます。緊急時は○○病院へ連絡します。
家族が遠方・地域サービスで生活を支える	家族が遠方に居住している○○様が、地域の介護サービスを活用しながら安心して在宅生活を続けられるよう支援します。複数のサービスを組み合わせた生活支援体制を整え、定期的な状態報告により遠方の家族も安心できる環境を整えます。本人の意欲と残存能力を大切にしながら、自立した生活が継続できるよう多職種が連携して支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。

【介護負担が大きい家族がいる場合】

状況	文例
家族の介護負担軽減と在宅継続	介護を担う家族の負担が増大している状況のなか、○○様が安心して在宅生活を続けられるよう支援します。介護サービスを効果的に活用しながら家族の負担を軽減し、本人・家族ともに穏やかに生活できる体制を整えます。家族の心身の状態にも配慮しながら、在宅介護が無理なく継続できるよう多職種が連携して支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。
老老介護・介護力の維持が必要	高齢の配偶者が介護を担っている○○様が、専門職のサポートを受けながら在宅生活を続けられるよう支援します。介護する側・される側の両方の心身の状態に配慮しながら、過度な負担なく在宅介護が継続できる体制を整えます。ショートステイ等のレスパイトケアも活用しながら、二人の生活が安定して継続できるよう支援していきます。緊急時は○○病院へ連絡します。

【退院後・在宅復帰の支援】

状況	文例
退院後の在宅生活再構築	○○にて入院後、退院された○○様が安心して在宅生活を再開できるよう支援します。退院後の状態変化に素早く対応できるよう、訪問看護・訪問リハビリを中心とした医療との連携体制を整えます。ADLの回復を図りながら、本人の意欲を引き出し、退院前の生活を取り戻せるよう多職種が連携して支援していきます。緊急時は○○病院（主治医）へ連絡します。

【看取り・ターミナル期】

状況	文例
在宅での看取りを支える	「最期まで住み慣れた自宅で過ごしたい」という○○様のご意向を最大限尊重し、在宅での看取りが実現できるよう支援します。疼痛緩和・苦痛の軽減を最優先に、訪問看護・訪問介護・主治医が連携して症状管理を行います。本人の尊厳を大切にしながら、家族とともに穏やかな時間が過ごせるよう支援していきます。急変時は○○病院（主治医）へ連絡し、救急搬送は本人・家族の希望に沿って対応します。

総合的な援助の方針で使えるフレーズ集

【書き出しパターン】

• ○○をお持ちの○○様が、住み慣れた自宅での生活を続けられるよう支援します。
• 「○○したい」という○○様のご意向を尊重しながら、在宅生活の継続を支援します。
• ○○様が安心して在宅生活を送れるよう、多職種が連携して支援していきます。

【健康管理・疾患管理のフレーズ】

• 定期的なバイタル確認・服薬管理・主治医との連携を中心に、体調変化の早期発見に努めます。
• ○○の管理を継続しながら、合併症の予防と体調の安定を図ります。
• 主治医・訪問看護と連携し、医療面からの支援体制を整えます。

【自立支援・生活維持のフレーズ】

• 残存能力と意欲を大切にしながら、できることは自分で行える生活を維持します。
• 本人の自立意欲を引き出しながら、必要な部分だけ支援する体制を整えます。
• ADLの維持・向上を図りながら、自立した生活が継続できるよう支援していきます。

【緊急時対応のフレーズ】

• 緊急時は○○病院（かかりつけ医）へ連絡します。
• 急変時は主治医・訪問看護へ連絡し、必要に応じて救急搬送の対応を行います。
• 緊急時の連絡体制を関係者間で共有し、迅速な対応ができる体制を整えます。

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