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サービス担当者会議の要点（第4表）文例集【状態変化・ケアプラン変更時】

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サービス担当者会議の要点（第4表）文例集【状態変化・ケアプラン変更時】

サービス担当者会議の要点（第4表）の文例集です。状態変化・ケアプラン変更・入退院・転倒骨折・看取りなど、場面別に使える文例をまとめました。

・状態変化時の第4表の書き方がわからず悩んでいるケアマネの方へ
・実地指導・運営指導で指摘を受けない記録を書きたい方へ

新規・認定更新時の文例はこちらの記事をご覧ください。

サービス担当者会議の要点（第4表）文例集【新規・認定更新】
サービス担当者会議の要点（第4表）文例集【新規・認定更新】
2026.6.2
サービス担当者会議の要点（第4表）の文例集です。新規・認定更新・初回作成時に使える検討項目・検討内容・結論・残された課題の書き方をまとめました。実地指導で指摘されない記録のポイント...

担当者会議を開催せず照会で済ませる場合の文例は照会依頼文の文例集をご覧ください。

サービス担当者会議の照会依頼文・欠席者への文書の文例集
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2026.6.2
サービス担当者会議の照会依頼文・欠席者への文書の文例集です。担当者会議を開催せず照会で済ませる場合の文書・軽微な変更時の照会・欠席者への照会など場面別の文例をまとめました。そのまま...

第4表の文例集【状態変化・ケアプラン変更時】

【身体機能低下・ADL低下】の文例

ケース①：ADLの低下によりサービスを追加・変更する場合

記載欄 文例
検討した項目 ①ADL低下に伴う生活課題について　②ケアプランの変更内容について　③サービス追加・変更の具体的内容について
検討内容 ①最近、歩行状態の悪化・転倒リスクの増大が確認されており、現在のサービス内容では十分な対応が難しくなっている。本人より「転ぶのが怖い」との訴えあり。②ケアプランの変更原案について確認。訪問介護より：身体介護の回数を週○回に増加することで対応可能との返答。通所介護より：機能訓練の内容を転倒予防に重点化する方向で検討。福祉用具専門相談員より：歩行器の追加貸与が適切との意見。③住宅改修（手すり設置）についても検討が必要との意見が出た。
結論 ADL低下に対応したケアプラン変更について合意が得られた。訪問介護の身体介護を週○回に増加・歩行器の追加貸与を○月○日より開始する。住宅改修については家族と協議のうえ別途検討する。
残された課題 住宅改修（手すり設置等）の必要性について家族と協議し、○月中に結論を出す（担当：ケアマネジャー）。サービス変更後1ヶ月でモニタリングを実施し、適合性を確認する。

ケース②：認知症の進行によりサービスを変更する場合

記載欄 文例
検討した項目 ①認知症の進行状況と生活課題について　②ケアプランの変更内容について　③安全確保・見守り体制の強化について
検討内容 ①近頃、認知症の症状が進行しており、服薬管理・日常生活全般の管理が困難になってきている。訪問介護より：一人でいる時間帯の安全確保が難しくなっているとの報告。家族より「最近特に物忘れが増えて心配」との発言あり。②デイサービスの利用回数増加（週○回→週○回）を検討。認知症対応型デイサービスへの変更も選択肢として協議した。③緊急通報システムの活用と、近隣住民・民生委員との見守り連携の強化についても確認した。
結論 認知症の進行に対応したケアプラン変更について合意が得られた。通所介護の利用回数を週○回に増やし、○月○日より実施する。緊急通報システムは既設のものを継続活用する。
残された課題 今後の認知症進行に備え、後見制度の活用について家族へ情報提供を行う予定（担当：ケアマネジャー）。将来的な施設入所についても家族と継続的に協議していく。

【入院・退院関連】の文例

ケース③：入院によりサービスを一時中断する場合

記載欄 文例
検討した項目 ①入院に伴うサービスの一時中断について　②退院後のサービス再開・変更の方向性について
検討内容 ①○月○日より○○のため入院となったため、現在利用中のサービスを一時中断する必要が生じた。各事業所にサービス中断の連絡を行い、退院後の再開について事前に確認を取った。②退院後は病状・身体機能の状態により、サービス内容の変更が必要になる可能性がある。退院時には退院前カンファレンスへの参加・退院後の速やかな担当者会議の開催を検討することとした。
結論 入院期間中のサービス一時中断について関係事業所の了承を得た。退院後はケアマネジャーが退院状況を確認のうえ、速やかに担当者会議を開催する予定とする。
残された課題 退院時期・退院後の状態に応じて、サービス内容の見直しを行う予定。退院前カンファレンスへの参加についても病院と調整する。

ケース④：退院後にサービスを再開・変更する場合

記載欄 文例
検討した項目 ①退院後の心身状態と新たな生活課題について　②ケアプランの変更内容について　③医療との連携体制について
検討内容 ①退院前カンファレンスの内容を共有。退院時の状態として、入院前と比較してADLの低下が確認されており、移動・排泄場面での介助量が増加している。家族より「退院後の生活が不安」との発言あり。②訪問介護より：身体介護の内容・回数を変更して対応可能との返答。訪問看護より：退院後の医療処置管理・状態観察のため週○回の訪問を実施する。③主治医からの情報提供をもとに、服薬管理・処置内容について関係者間で共有した。
結論 退院後の状態に対応したケアプラン変更について合意が得られた。○月○日の退院に合わせて新たなサービスを開始する。訪問看護による医療管理を中心としたケアを実施していく。
残された課題 退院直後は状態変化が生じやすいため、退院後2週間を目安にモニタリングを実施する。必要に応じて早期のケアプラン再見直しを行う予定。

【転倒・骨折後】の文例

ケース⑤：転倒・骨折後にサービスを変更する場合

記載欄 文例
検討した項目 ①転倒・骨折後の心身状態と生活課題について　②ケアプランの変更内容について　③再転倒予防のための対策について
検討内容 ①○月○日に自宅内で転倒し○○骨折を受傷した。現在は安静が必要な状態であり、従前のサービス内容での対応が困難になっている。本人より「また転ぶのが怖い」との訴えあり。②訪問介護より：身体介護の内容を変更し、移動・移乗・入浴の全介助対応が必要との意見。訪問リハビリの追加について理学療法士より提案あり。③住環境の見直し（手すり追加設置・床の段差解消）についても検討が必要との意見が出た。
結論 骨折後の状態に対応したケアプラン変更について合意が得られた。訪問介護の内容変更・訪問リハビリの追加を○月○日より開始する。住宅改修については家族と協議のうえ速やかに対応する。
残された課題 住宅改修（手すり設置・段差解消）の手続きを速やかに進める（担当：ケアマネジャー・家族）。骨折の回復状況に応じて、今後のリハビリ計画・サービス内容を継続的に見直していく。

【介護負担増大・家族の事情変化】の文例

ケース⑥：主介護者の体調不良・介護力低下によりサービスを追加する場合

記載欄 文例
検討した項目 ①主介護者の状況と介護力の変化について　②ケアプランの変更内容について　③家族の介護負担軽減のための対応について
検討内容 ①主介護者（配偶者）が体調を崩しており、従来と同様の介護が難しくなっている。家族より「介護を続けることが限界に近い」との発言あり。②訪問介護の回数増加・ショートステイの追加について協議した。訪問介護より：現在の回数に加えて週○回の追加が可能との返答。③ショートステイの定期利用（月○泊）を追加することについて合意を図った。
結論 家族の介護負担軽減を目的としたケアプラン変更について合意が得られた。訪問介護の増回・ショートステイの定期利用追加を○月○日より開始する。
残された課題 主介護者の体調回復状況を定期的に確認し、必要に応じてサービス内容を再検討する。将来的な施設入所についても、必要時に家族と協議する予定。

【看取り・ターミナル期への移行】の文例

ケース⑦：在宅での看取りへの移行に際してケアプランを変更する場合

記載欄 文例
検討した項目 ①今後の療養方針について　②看取りに向けたケアプランの変更内容について　③緊急時・急変時の対応体制について
検討内容 ①主治医より、病状の経過から今後の療養・看取りの方針について説明があった。本人より「自宅で最期を迎えたい」との意思が確認されている。家族も在宅での看取りを希望している。②訪問看護より：看取りに向けた症状緩和ケアを中心に、訪問回数を増やす方向で対応可能との返答。訪問介護より：身体介護・生活援助を継続しながら、家族の介護負担を軽減するよう支援する。③急変時は主治医・訪問看護に連絡し、救急搬送は本人・家族の希望により行わない方針を確認した（DNAR）。
結論 在宅での看取りに向けたケアプラン変更について、本人・家族・関係者全員の合意が得られた。訪問看護の増回・緊急時の対応方針について関係者間で共有した。
残された課題 今後の状態悪化に備え、夜間対応の体制について引き続き整備を進める。急変時の連絡先・対応手順を文書化し、全関係者へ配布する（担当：ケアマネジャー）。

ケース⑧：施設での看取りに向けてケアプランを変更する場合

記載欄 文例
検討した項目 ①今後の療養方針・看取りへの移行について　②看取りケアプランの内容について　③家族への支援体制について
検討内容 ①主治医より、ターミナル期に入りつつある旨の説明があった。本人の意思として「施設でこのまま過ごしたい」との希望が確認されている。家族より「できる限り傍にいてあげたい」との発言あり。②看護師より：疼痛緩和・苦痛軽減を中心としたケアに移行する。介護職員より：体位変換・口腔ケア・清潔保持を丁寧に継続する。③家族が面会しやすい環境を整えるとともに、急変時は速やかに連絡する体制を確認した。
結論 施設での看取りケアプランへの移行について、本人・家族・関係者全員の合意が得られた。苦痛緩和を最優先とした多職種連携ケアを継続する。急変時の連絡体制については全職員に周知する。
残された課題 家族が希望する場合は随時面会できる体制を継続して整備する。看取り後の家族へのグリーフケアについても配慮した対応を行っていく。

【サービス事業所の変更】の文例

ケース⑨：利用者の希望・事情によりサービス事業所を変更する場合

記載欄 文例
検討した項目 ①サービス事業所変更の理由と新たな事業所について　②引き継ぎ事項・留意点について
検討内容 ①本人・家族の希望により、現在の○○事業所から○○事業所へ変更することとなった。新たな担当事業所より、サービス内容・担当者の確認を行った。②前事業所からの引き継ぎ事項・利用者の特性・留意点について情報共有を行った。サービス開始日は○月○日とした。
結論 ○○事業所への変更について、本人・家族・新担当事業所の合意が得られた。○月○日より新事業所でのサービスを開始する。
残された課題 新事業所でのサービス開始後1ヶ月を目安にモニタリングを実施し、サービスの適合性を確認する。

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