呼吸器疾患（COPD）のケアプラン文例｜ニーズ・長期目標・短期目標【重症度別・在宅酸素対応】

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COPD・肺炎予防など呼吸器疾患のある利用者に関するケアプランのニーズ・長期目標・短期目標の例文・文言集です。

居宅サービス計画書（ケアプラン）を作成する際に直面する様々な課題を解決するためのお手伝いをします。

・呼吸器疾患に関するニーズや目標の文例や記入例を見ながら、ケアプランや計画書作成をスムーズに進めたい方へ
・監査や実地指導での指摘を避け、安心して業務に取り組みたい方へ

COPD（慢性閉塞性肺疾患）・気管支喘息・肺炎予防など、呼吸器疾患のある利用者は在宅介護の現場でも増加しています。息切れ・呼吸困難・在宅酸素療法・感染予防・口腔ケアなど、管理すべき内容が多く、訪問看護との連携が欠かせない場面も多いテーマです。利用者の呼吸機能の状態や治療内容に合わせて文言をアレンジしてお使いください。

呼吸器疾患（COPD・肺炎予防）に関するニーズ・長期目標・短期目標例文一覧

呼吸器疾患のケアプランを作成するときは、「息切れがどのような場面で起きるか」「日常生活のどこに支障があるか」「感染予防の体制が整っているか」を軸にニーズを整理することが重要です。呼吸状態の悪化は生命に直結するため、早期発見・早期対応の視点も大切です。

息切れ・呼吸困難の管理に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
少し動くだけで息切れが出るため、呼吸を整えながら無理のない範囲で生活を続けたい	息切れをコントロールしながら、日常生活の必要な活動が続けられるようになる	訪問看護師の指導のもと呼吸法（口すぼめ呼吸など）を習得し、息切れを軽減した動作ができるようになる
COPDにより坂道や階段で強い息切れが出るため、安全に外出できるようになりたい	息切れに対処しながら安全に外出できるようになり、生活範囲が維持できるようになる	息切れが出にくいペース・ルートを把握し、休憩を取りながら安全に外出できるようになる
呼吸状態が不安定で体調の変化が心配なため、定期的に状態を確認しながら生活したい	呼吸状態の変化が早期に把握され、悪化を防ぎながら在宅生活が継続できるようになる	訪問看護によるSpO2・呼吸数の定期確認を受け、異常時は速やかに主治医へ連絡できる体制を整える
呼吸苦が強く入浴や着替えなどの日常動作がつらいため、負担を減らしながら生活したい	日常生活動作時の呼吸苦が軽減され、必要な動作が安全に行えるようになる	動作中の呼吸法と休憩の取り方を習得し、入浴・更衣などの動作時の息切れを軽減できるようになる

在宅酸素療法（HOT）に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
在宅酸素療法が必要であり、機器を正しく使いながら安心して生活したい	在宅酸素療法を適切に継続し、酸素飽和度が安定した状態で在宅生活が続けられるようになる	酸素濃縮器の正しい使用方法を習得し、指示された流量で安全に使用できるようになる
在宅酸素を使いながらも外出したいため、携帯用酸素ボンベを活用して生活範囲を広げたい	携帯用酸素ボンベを活用して外出ができるようになり、生活の質が維持できるようになる	携帯用酸素ボンベの使用方法を習得し、通院や短時間の外出が安全にできるようになる
在宅酸素の機器管理が一人では不安なため、支援を受けながら安全に使い続けたい	在宅酸素療法が安全に継続され、トラブルなく在宅生活が続けられるようになる	訪問看護による機器確認と使用状況の定期チェックを受け、安全に酸素療法が継続できるようになる

肺炎・感染予防に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
肺炎を繰り返しており再び入院しないよう、感染予防に取り組みながら生活したい	肺炎を再発することなく、感染予防を継続しながら在宅生活が続けられるようになる	手洗い・うがい・口腔ケアを毎日継続し、感染予防の習慣が定着するようになる
嚥下機能が低下しており誤嚥性肺炎が心配なため、予防しながら安全に食事をとりたい	誤嚥性肺炎を起こすことなく、安全に食事ができる状態が維持できるようになる	適切な食事姿勢と食形態の工夫を継続し、食事中の観察体制を整えることで誤嚥リスクを軽減できる
口の中が不衛生になりやすく誤嚥性肺炎のリスクがあるため、口腔ケアを徹底しながら生活したい	口腔内の清潔が保たれ、誤嚥性肺炎のリスクが低減した状態で生活が続けられるようになる	毎食後の口腔ケアを習慣化し、訪問介護・訪問看護による口腔清潔の確認が定期的に受けられるようになる
免疫力が低下しており風邪や感染症にかかりやすいため、感染しないよう対策しながら生活したい	感染症の予防が継続され、体調を崩すことなく安定した在宅生活が続けられるようになる	インフルエンザ・肺炎球菌ワクチンの接種を検討し、手洗い・うがいの習慣化が図れるようになる

服薬・吸入薬の管理に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
吸入薬の使い方が難しく正しく使えているか不安なため、正確に使いながら症状を管理したい	吸入薬を正しく使用し、呼吸器症状が安定した状態で生活が続けられるようになる	訪問看護師の指導のもと吸入薬の正しい使用方法を習得し、毎回適切に使用できるようになる
呼吸器の薬を含む複数の薬を管理することが難しいため、確実に服薬しながら症状を安定させたい	処方された薬を正しく服薬し、呼吸器症状が安定した生活が続けられるようになる	服薬カレンダー・一包化を活用し、吸入薬を含む薬の飲み忘れ・使い忘れを防ぐことができるようになる

体力維持・活動量の管理に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
呼吸器疾患により体力が低下しているが、できる範囲で体を動かしながら生活を続けたい	呼吸状態に配慮しながら体力が維持され、日常生活の活動が続けられるようになる	呼吸リハビリまたは軽体操を週○回行い、息切れが出ない範囲での活動量を維持できるようになる
活動量が減り廃用が進むのが心配なため、呼吸状態を見ながら無理のない運動を続けたい	廃用症候群の進行が防止され、呼吸状態が安定しながら現在の体力が維持できるようになる	理学療法士の指導のもと呼吸に配慮した運動プログラムを週○回実施し、体力の維持が図れるようになる
栄養状態が悪く体力が落ちており呼吸器疾患の悪化が心配なため、栄養管理をしながら生活したい	栄養状態が改善・維持され、呼吸器疾患の悪化なく在宅生活が続けられるようになる	管理栄養士または訪問看護師の指導を受け、必要な栄養が確保できる食事内容に整えることができるようになる

【重症度別】呼吸器疾患のニーズ・長期目標・短期目標の文例

呼吸器疾患は、同じCOPDでも息切れの程度によって支援の内容がまったく変わります。想定する利用者像ごとに文例をまとめました。

軽度（労作時のみ息切れ・自立生活が可能）

坂道や階段など、負荷のかかる動作でのみ息切れが出る段階です。禁煙・体力維持・増悪予防など、進行を遅らせる目標が中心になります。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
坂道で息が切れるようになってきたが、これ以上悪くならないようにしたい	呼吸機能の低下が緩やかになり、今の生活を維持しながら暮らせるようになる	主治医の指示に沿った活動量を守りながら、毎日15分程度の歩行を継続できる
タバコをやめたほうがよいと言われているが、一人ではなかなかやめられない	禁煙が継続され、呼吸機能の悪化を防ぎながら生活できるようになる	禁煙外来の受診と関係者の声かけにより、喫煙本数を減らすことができる
息切れが心配で出かけるのをためらうようになったが、今までどおり外出したい	呼吸への不安が軽減し、これまでどおりの外出・交流が続けられるようになる	息切れが出にくい歩き方（口すぼめ呼吸・こまめな休憩）を身につけ、買い物に行ける
風邪をひくと長引いて悪化するため、感染しないよう気をつけて生活したい	感染症による増悪を起こさず、安定した状態で在宅生活が継続できるようになる	手洗い・うがい・ワクチン接種の習慣が定着し、季節の感染予防ができる

中等度（日常生活動作で息切れ・活動範囲が縮小）

着替え・入浴・トイレなど、日常生活動作そのもので息切れが出る段階です。動作の工夫とサービスによる動作の代行が支援の柱になります。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
入浴で息が上がってつらいが、さっぱりして過ごしたい	負担の少ない方法で入浴が継続でき、清潔を保った生活が送れるようになる	シャワーチェアの使用と休憩を挟む方法により、息切れなく週2回入浴できる
着替えや洗面でも息が切れるため、身の回りのことを無理なく続けたい	呼吸に負担をかけない動作方法が身につき、身の回りの動作が続けられるようになる	作業療法士・訪問看護師の助言により、息切れの少ない動作の手順を実践できる
掃除や洗濯で息が上がるため、支援を受けながら家の中を整えたい	住環境の清潔が保たれ、呼吸に負担の少ない生活が続けられるようになる	週2回の生活援助により、負担の大きい家事を代替し息切れの機会を減らせる
食事のときにも息苦しくなり、食べる量が減ってきたのが心配	必要な栄養が摂取でき、体力を維持しながら生活できるようになる	少量頻回の食事に変更し、1日に必要な量を息苦しさなく摂取できる
痰が絡んで苦しいため、楽に痰を出せるようになりたい	排痰が適切に行われ、呼吸が楽な状態で過ごせるようになる	訪問看護師の指導により、排痰法（ハフィング等）と水分摂取を実践できる

重度（在宅酸素療法・安静時にも息切れ）

在宅酸素療法（HOT）を導入し、安静時にも呼吸困難がある段階です。機器の安全管理、増悪の早期発見、生活範囲の維持が中心になります。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
酸素を使いながらでも、住み慣れた自宅で生活を続けたい	在宅酸素療法が安全に継続され、自宅での生活が維持できるようになる	指示された流量を守って酸素を使用し、機器のトラブルなく在宅生活を送れる
酸素の管（カニューラ）が引っかかって転びそうになるため、安全に移動したい	屋内の移動が安全に行われ、転倒なく生活できるようになる	チューブの配線と動線の整理を行い、引っかかることなく室内を移動できる
酸素を使っていても外に出て気分転換をしたい	外出の機会が維持され、閉じこもらずに生活できるようになる	携帯用酸素ボンベの使い方を習得し、月2回程度の外出（受診・買い物）ができる
息苦しさが強くなったときにどうすればよいか分からず不安	増悪時の対応が明確になり、本人・家族が安心して生活できるようになる	増悪のサインと連絡先を書いた手順書を共有し、家族・事業所が同じ対応をとれる
入退院を繰り返しているため、できるだけ入院せずに自宅で過ごしたい	増悪の早期発見・対応により、入院せずに在宅生活が継続できるようになる	週○回の訪問看護でSpO2・呼吸状態を確認し、変化時に速やかに主治医へ連絡できる

増悪予防・季節ごとの体調管理に関する文例

呼吸器疾患は、感染や寒暖差をきっかけに一気に増悪します。予防的な視点を目標に入れておくと、モニタリング時の確認事項も明確になります。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
冬になると必ず体調を崩すため、寒い時期も安定して過ごしたい	季節による体調の変動が抑えられ、通年で安定した生活が送れるようになる	室温・湿度の管理と外出時の防寒（マスク・マフラー）を実践できる
誤嚥が心配なので、肺炎にならないように気をつけたい	誤嚥性肺炎を起こさず、安定した在宅生活が継続できるようになる	毎食後の口腔ケアと食事時の姿勢の調整を継続できる
吸入薬を処方どおり使えているか自信がないため、正しく使えるようになりたい	吸入薬が適切に使用され、症状のコントロールができるようになる	薬剤師・訪問看護師による吸入手技の確認を受け、正しい手順で毎日使用できる

口腔ケア・誤嚥予防の文例は口腔機能低下・誤嚥のケアプランにも掲載しています。

呼吸器疾患のケアプランでよくあるNG例と改善例

NG例	見直したい理由	改善例
（長期目標）呼吸機能が改善する	COPDは進行性で呼吸機能の改善は見込みにくく、達成できない目標になる	（長期目標）息切れをコントロールしながら、今の生活が維持できるようになる
（短期目標）息切れがなくなる	疾患特性上、息切れの消失は現実的でなく評価もできない	（短期目標）口すぼめ呼吸と休憩を取り入れ、息切れを感じたときに自分で対処できる
（ニーズ）COPDによる呼吸機能低下がある	疾患名・状態の記載であり、本人が望む生活の姿になっていない	（ニーズ）息切れがあるが、自分のペースで身の回りのことを続けたい
（短期目標）SpO2を95%以上に保つ	数値管理は医療の目標であり、疾患によっては到達できない値を設定してしまう	（短期目標）訪問看護でSpO2・呼吸状態の確認を受け、変化があれば主治医に報告できる
（短期目標）安静に過ごす	活動制限のみの目標は廃用を進め、生活の質を下げてしまう	（短期目標）主治医に確認した活動範囲の中で、休憩を挟みながら毎日の散歩を続けられる