居宅ケアマネの「モニタリング記録」の文例集

本記事はアフィリエイト・プロモーションを含みます

居宅ケアマネが毎月行うモニタリング記録の文例・文言集です。

「毎月同じような文章になってしまう」「実地指導で指摘されない記録の書き方がわからない」というケアマネの方に向けて、場面別にそのままコピペして使える文例をまとめました。利用者の状態や場面に合わせてアレンジしてお使いください。

・モニタリング記録の文例を見ながら、毎月の記録作成をスムーズに進めたい方へ
・実地指導・運営指導での指摘を避け、安心して業務に取り組みたい方へ

居宅ケアマネのモニタリングは、少なくとも月1回の訪問と記録が義務付けられています（要支援の場合は3ヶ月に1回）。モニタリング記録で重要なのは「訪問した事実」だけでなく、「目標の達成状況の評価」「サービスの適切性の確認」「今後の方針」を盛り込むことです。記録の基準や居宅・施設の違いについてはこちらの解説記事もあわせてご覧ください。

ケアマネのモニタリングとは？居宅・施設・介護予防の基準・頻度・記録義務をわかりやすく解説

2026.5.28

ケアマネのモニタリングについて、居宅介護支援・施設・介護予防支援の基準・頻度・記録義務をわかりやすく解説します。2024年介護報酬改定でのテレビ電話モニタリングの条件や実地指導での...

モニタリング記録を書くときの3つのポイント

文例を活用する前に、実地指導で指摘されない記録を書くための基本ポイントを押さえておきましょう。

①目標の達成状況を必ず書く
ケアプランの長期目標・短期目標に対して「達成できているか・できていないか・一部達成か」を明記します。「変わりなし」だけでは評価になりません。

②サービスの適切性を確認・記録する
各サービスが計画通り実施されているか、利用者・家族の満足度はどうかを記録します。

③今後の方針を書く
現状維持・継続・見直し検討・再アセスメントの予定など、今後の方向性を明記することで記録の完成度が上がります。

居宅ケアマネのモニタリング記録文例一覧

【状態安定・目標達成できている場合】の文例

場面	文例
全体的に安定している	本日、居宅を訪問し、本人・家族よりモニタリングを実施した。現在のサービス利用に問題はなく、ケアプランの目標に沿ったサービスが適切に実施されている。本人の心身状態は安定しており、長期目標・短期目標ともに概ね達成できている状況にある。引き続き現在のサービス内容で継続することが適切と判断する。
目標が達成できており本人も満足している	居宅訪問にてモニタリングを実施。ケアプランの短期目標「○○ができるようになる」については達成されており、本人より「以前より楽になった」との発言あり。家族からも「助かっている」と満足度の高い状況が確認できた。現在のサービス内容を継続する方針とする。
身体状況が改善してきている	本日、居宅を訪問しモニタリングを実施。先月と比較して歩行の安定性が向上しており、短期目標の達成に向けて順調に経過している。訪問介護・デイサービスともに計画通り実施されており、サービス利用に問題は生じていない。このまま現在のケアプランを継続する。
服薬管理が安定してきた	居宅訪問にてモニタリングを実施。服薬カレンダーの導入後、飲み忘れがほぼなくなったとのことで、短期目標「服薬を継続できる」については概ね達成できている状況が確認できた。体調も安定しており、現在のサービス内容を継続することとする。
短期目標の期間満了・達成	今月で短期目標の期間が満了となるため、達成状況を評価した。「○○ができるようになる」という目標については達成されており、本人・家族ともに満足している。次期の目標については再アセスメントを行い、新たなケアプランを作成する予定とする。

【目標が未達成・一部達成の場合】の文例

場面	文例
目標が達成できていない（継続が必要）	居宅訪問にてモニタリングを実施。短期目標「○○ができるようになる」については、現時点で十分な達成には至っていない状況である。本人の意欲は維持されており、引き続き現在のサービスを継続しながら目標達成に向けた支援を継続することが適切と判断する。
目標が達成できておらず見直しが必要	本日、居宅を訪問しモニタリングを実施。ケアプランの短期目標について達成が困難な状況が続いているため、目標・サービス内容の見直しが必要と判断した。再アセスメントを実施し、現状に合ったケアプランに変更する方向で本人・家族と協議を行う予定とする。
目標の一部は達成・一部は継続が必要	居宅訪問にてモニタリングを実施。「○○ができるようになる」という目標については概ね達成できているが、「△△を続けられるようになる」という目標については引き続き支援が必要な状況である。達成できている部分については新たな目標を設定し、未達成部分については継続して支援を行う方向で検討する。

【状態変化・体調不良の場合】の文例

場面	文例
体調が不安定で状態変化あり	居宅訪問にてモニタリングを実施。先月と比較して体調が不安定な状態が続いており、倦怠感・食欲低下の訴えが確認された。主治医への報告を行い、必要に応じてサービス内容の見直しを行う方針とする。引き続き状態変化に留意しながら観察を継続する。
入院後・退院直後の状態確認	先月○日に○○のため入院、○日に退院された。本日、退院後の状態確認のため居宅を訪問しモニタリングを実施。退院後の状態として歩行の不安定さが増しており、現在のケアプランでは対応が困難な状況にある。速やかに再アセスメントを行い、退院後の状態に合ったケアプランに変更する予定とする。
転倒・骨折後の状態確認	居宅訪問にてモニタリングを実施。今月○日に自宅内で転倒し、○○骨折を受傷したとのことで、現在は安静を要する状態にある。ケアプランの目標・サービス内容が現状に合わなくなっているため、速やかに再アセスメントを実施し、ケアプランを見直す予定とする。
認知症の症状が進行している	居宅訪問にてモニタリングを実施。家族より「最近物忘れが増えた」「夜間の混乱がある」との報告を受けた。本人の認知機能の低下が進んでいる可能性があり、現在のケアプランの見直しが必要と判断した。主治医への相談と再アセスメントを速やかに実施する予定とする。
食欲低下・体重減少あり	居宅訪問にてモニタリングを実施。先月と比較して食事量が減少しており、体重も○kg減少していることが確認された。栄養状態の悪化が懸念されるため、主治医・訪問看護師へ報告し、食事内容・サービス内容の見直しを検討する方針とする。

【サービス変更・追加が必要な場合】の文例

場面	文例
サービス内容の変更が必要	居宅訪問にてモニタリングを実施。利用者の状態変化により、現在のサービス内容では十分な支援が難しい状況となっている。担当者会議を開催のうえ、ケアプランの変更を行う方向で関係者と調整を進める予定とする。
訪問介護の回数増加が必要	居宅訪問にてモニタリングを実施。ADLの低下が進んでおり、現在の訪問介護回数では十分な生活支援が難しくなってきている。訪問介護の回数増加を検討するため、担当者会議を開催し関係者と協議する予定とする。
福祉用具の追加・変更が必要	居宅訪問にてモニタリングを実施。歩行状態の変化に伴い、現在の福祉用具では安全な生活が困難になってきている。福祉用具専門相談員と相談のうえ、適切な福祉用具への変更を検討する方針とする。
ショートステイの追加が必要	居宅訪問にてモニタリングを実施。家族の介護負担が増大しており、このままではレスパイトケアが必要な状況となっている。ショートステイの定期利用を追加する方向でケアプランの変更を検討し、担当者会議を開催する予定とする。

【家族・介護者に関する場面】の文例

場面	文例
家族の介護負担が増している	居宅訪問にてモニタリングを実施。家族より「最近介護が大変になってきた」との訴えがあり、介護負担の増大が確認された。家族の負担軽減のためのサービス追加・変更を検討するとともに、家族の相談に丁寧に対応していく方針とする。
家族が遠方で確認が難しい	本日、居宅を訪問しモニタリングを実施。主たる介護者である家族が遠方に居住しているため、日常的な状態把握を訪問介護・訪問看護との連携により行っている。今月も各サービス事業者からの情報提供により、状態に大きな変化がないことが確認できた。
独居のため見守り体制を確認	居宅訪問にてモニタリングを実施。独居のため安否確認体制の維持が重要であり、各サービス事業者・近隣との見守り連携が機能していることを確認した。本人の状態に大きな変化はなく、引き続き現在の体制で見守りを継続する方針とする。

【サービス利用に関する問題が生じた場合】の文例

場面	文例
サービスの利用を拒否するようになった	居宅訪問にてモニタリングを実施。最近、訪問介護の利用を拒否することが増えているとの報告を受けた。拒否の原因を把握するため、本人・家族・訪問介護事業所と協議を行い、サービス内容や担当者の変更を含めた対応策を検討する方針とする。
サービス事業所からトラブルの報告あり	居宅訪問にてモニタリングを実施。サービス事業所より、サービス提供時のトラブルについて報告を受けた。本人・家族・事業所と状況を確認のうえ、適切な対応を図る方針とする。必要に応じてサービス事業所の変更も含めて検討する。
サービス利用回数が安定していない	居宅訪問にてモニタリングを実施。体調不良や意向の変化により、計画したサービスが安定して利用できていない状況が続いている。利用できていない理由を確認し、サービス内容・回数の見直しを含めて検討する方針とする。

【特段の事情・訪問できなかった場合】の文例

場面	文例
入院中で訪問できなかった場合	今月○日より○○病院に入院中のため、居宅への訪問によるモニタリングが実施できなかった（特段の事情：入院中）。○日に病院を訪問し面会のうえ状態確認を行った。退院予定は○月○日とのことで、退院後速やかに居宅訪問を行い再アセスメントを実施する予定とする。
施設入所中で訪問できなかった場合	今月より○○施設への短期入所が続いているため、居宅への訪問によるモニタリングが実施できなかった（特段の事情：施設入所中）。電話にて本人・家族の状態を確認したところ、大きな変化はないとのことであった。帰宅後に居宅訪問を実施する予定とする。