介護予防サービス・支援計画書の記入例｜要支援1・2の課題・目標と総合的な方針の文例

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介護予防プラン（要支援1・2）の課題・目標の例文・文言集です。

居宅サービス計画書（ケアプラン）を作成する際に直面する様々な課題を解決するためのお手伝いをします。

・介護予防プランに関するニーズや目標の文例や記入例を見ながら、計画書作成をスムーズに進めたい方へ
・監査や実地指導での指摘を避け、安心して業務に取り組みたい方へ

介護予防サービス計画（介護予防プラン）は、要支援1・2の認定を受けた方を対象とした計画書です。通常の居宅サービス計画と異なり、「現在の状態を維持・改善して要介護状態への進行を予防する」という視点が最も重要です。運動機能・口腔機能・栄養状態・閉じこもり予防・社会参加など、生活機能全般にわたる予防的な目標設定が求められます。地域包括支援センターの担当者や委託を受けた居宅介護支援事業所のケアマネが作成する際の参考例としてお使いください。

介護予防サービス・支援計画書（介護予防ケアプラン）とは

介護予防サービス・支援計画書は、通称「介護予防ケアプラン」と呼ばれています。

原則として住所地を担当する地域包括支援センターの職員が「介護予防ケアプラン」の作成者となりますが、地域包括支援センターから委託された居宅介護支援事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成者になることもあります。

アセスメント領域と現在の状況として、①運動・移動、②日常生活(家庭生活)、③社会参加・対人関係・コミュニケーション、④健康管理について利用者の生活の領域を多角的に把握し評価を行います。介護予防サービス・支援計画書では、それぞれの領域においての課題を抽出し、課題に対する目標と具体策、本人の意向などを踏まえ、セルフケア・介護保険サービス・インフォーマルサービスなどの支援のポイントにまで落とし込んで明記していきます。

参考：介護予防ケアマネジメント（予防ケアプラン）の様式

介護予防プラン（要支援1・2）に関するニーズ・長期目標・短期目標例文一覧

介護予防プランを作成するときは、「現在できていることを継続する」「低下しつつある機能を回復・維持する」「要介護状態への移行を防ぐ」という3つの視点を意識してニーズを整理することが重要です。本人の意欲・自立心を大切にしながら、できる限り自分でできることを増やす方向性の文言を心がけてください。

運動機能・身体機能の維持・向上に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
足腰の筋力が低下してきており、このまま弱くなっていくのが心配なため、体力を維持しながら生活したい	筋力・体力が維持・向上し、要介護状態に移行することなく自立した生活が続けられるようになる	介護予防通所サービスまたは自宅での体操を週○回継続し、下肢筋力の低下を防ぐことができるようになる
最近転びそうになることが増えてきたため、転倒を予防しながら安全に生活したい	バランス機能が維持・向上し、転倒することなく安全に日常生活が続けられるようになる	バランス訓練・ストレッチを週○回行い、ふらつきが軽減されて安全に歩けるようになる
歩く速さが遅くなってきたため、体を動かす習慣をつけながら体力を保ちたい	歩行能力が維持・改善し、外出や日常生活の活動が自立して続けられるようになる	ウォーキングまたは通所サービスでの運動を週○回継続し、歩行速度の低下を防ぐことができるようになる
膝や腰の痛みがあり動くことが減っているため、痛みをコントロールしながら活動量を維持したい	痛みが管理され、活動量が維持された自立した生活が続けられるようになる	痛みの状態に合わせた運動プログラムを継続し、痛みが増悪しない範囲で活動量が保てるようになる

口腔機能・嚥下機能の維持に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
最近むせることが増えてきたため、飲み込みの機能を維持しながら食事を楽しみたい	嚥下機能が維持され、誤嚥なく安全に食事が楽しめる状態が続けられるようになる	口腔体操・嚥下訓練を毎日継続し、むせる回数を減らすことができるようになる
口腔内が不衛生になりやすく歯のトラブルが心配なため、口腔ケアをしながら口の健康を保ちたい	口腔内の清潔が保たれ、口腔機能が維持された状態で生活が続けられるようになる	毎食後の歯磨きと定期的な歯科受診を継続し、口腔内の健康が維持できるようになる
滑舌が悪くなってきて会話が聞き取られにくくなっているため、口の機能を維持したい	口腔機能が維持・改善し、スムーズなコミュニケーションが続けられるようになる	パタカラ体操など口腔機能訓練を毎日行い、発話の明瞭度が維持できるようになる

栄養・食生活の改善に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
食事量が減り体重が落ちてきているため、栄養状態を改善しながら体力を維持したい	栄養状態が改善・維持され、体力が保たれた自立した生活が続けられるようになる	1日3食を規則正しく食べる習慣を取り戻し、体重が維持できるようになる
一人暮らしで食事の準備が簡単なものに偏っているため、バランスの良い食事をとりながら生活したい	バランスの良い食事が習慣化し、栄養状態が維持された生活が続けられるようになる	配食サービスの活用または通所サービスでの食事提供を利用し、週○回栄養バランスの良い食事が確保できるようになる
食欲が落ちており体重が減少傾向にあるため、食べる意欲を取り戻しながら栄養を確保したい	食欲が回復し、必要な栄養が継続して確保できる生活が送れるようになる	通所サービスでの食事を楽しむ機会を増やし、食欲の改善と体重の維持が図れるようになる

閉じこもり予防・社会参加に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
外出する機会が減り家に閉じこもりがちになっているため、外出・交流の機会を増やしたい	定期的な外出・社会参加ができるようになり、閉じこもりを予防しながら生活が続けられるようになる	通所サービスまたは地域の集まりに週○回参加し、外出する習慣を取り戻すことができるようになる
友人や知人と会う機会が減り孤独を感じることが増えているため、人との交流を楽しみながら生活したい	人との交流機会が定期的に確保され、孤独感が軽減された充実した生活が続けられるようになる	通所サービスや地域のサロンへの参加を週○回継続し、会話・交流を楽しめる場が確保できるようになる
趣味や楽しみが減ってきており生活意欲が低下しているため、楽しみを持ちながら意欲的に生活したい	生活の楽しみ・生きがいが維持・回復し、意欲的に日常生活が続けられるようになる	好きな趣味活動や地域の集まりに月○回参加し、楽しいと感じる時間が増えるようになる
地域とのつながりが薄れており孤立が心配なため、地域の活動に参加しながら生活したい	地域とのつながりが維持・拡大し、孤立することなく生活が続けられるようになる	地域のサロン・老人クラブ・ボランティア活動などに月○回参加し、地域とのつながりが保てるようになる

日常生活動作（IADL）の維持に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
買い物や料理など家事動作が少しずつ難しくなってきたため、できる限り自分で続けたい	家事動作の自立が維持され、できることを継続しながら自立した生活が送れるようになる	できる家事は自分で続けながら、難しい部分のみサービスで補う体制を整えることができるようになる
服薬管理や金銭管理など生活管理が少し難しくなってきたため、支援を受けながら自立した生活を続けたい	生活管理の自立が維持され、安心して在宅生活が続けられるようになる	服薬カレンダーや家族のサポートを活用し、服薬・生活管理が自立してできる状態を維持できるようになる
通院や外出時の移動が少し不安になってきたため、安全に外出・通院できる方法を整えたい	安全に外出・通院が継続でき、社会生活の自立が維持できるようになる	歩行補助具の適切な使用または外出支援サービスを活用し、必要な外出が安全に継続できるようになる

認知機能・生活意欲の維持に関するニーズ・目標

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
物忘れが増えてきており認知機能の低下が心配なため、頭を使う活動を続けながら生活したい	認知機能が維持され、日常生活を自立して送れる状態が続けられるようになる	通所サービスでの認知症予防プログラムや趣味活動を週○回継続し、認知機能の低下を予防できるようになる
何もする気が起きない日が増えてきており、生活全般が滞り始めているため意欲を取り戻したい	生活意欲が回復し、自立した日常生活が活動的に続けられるようになる	通所サービスへの参加や好きな活動を取り入れることで、一日の活動量と意欲が高まるようになる

【要支援1・要支援2・事業対象者別】目標設定の考え方と文例

介護予防ケアプランは「自立支援・重度化防止」が目的です。同じ介護予防でも、認定区分によって想定される状態像と目標の重心が変わります。

事業対象者（基本チェックリスト該当）

認定を受けるほどではないものの、生活機能の低下が見え始めた段階です。今の力を落とさないことと、地域とのつながりを保つことが中心になります。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
最近つまずくことが増えてきたが、今の元気な生活を保ちたい	生活機能が維持され、介護が必要な状態にならずに暮らせるようになる	通所型サービス（体操教室）に週1回参加し、下肢筋力を維持できる
外出の機会が減ってきたので、地域の活動にまた参加したい	地域とのつながりが保たれ、活動的な生活が続けられるようになる	地域の通いの場（サロン・体操教室）に月2回以上参加できる
食事が簡単なもので済ませがちなので、バランスよく食べたい	食生活が改善し、低栄養を防ぎながら健康に暮らせるようになる	1日3食・主菜のある食事を続け、体重を維持できる

要支援1（生活機能の一部に支援が必要）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
掃除の中でも風呂掃除だけがつらいので、そこだけ手伝ってもらいたい	できる家事を自分で続けながら、清潔な住環境が保たれるようになる	負担の大きい浴室の掃除のみ支援を受け、その他の家事は自分で続けられる
膝が痛くて長く歩けなくなってきたが、買い物には自分で行きたい	歩行能力が維持され、自分で買い物に行く生活が続けられるようになる	週1回の運動器機能向上プログラムに参加し、連続して歩ける距離が伸びる
一人だと運動が続かないため、通いながら体を動かす習慣をつけたい	運動が生活の習慣として定着し、身体機能が維持できるようになる	介護予防通所サービスに週1回通い、自宅でも週3回の体操を続けられる

要支援2（複数の生活機能に支援が必要・状態の変動あり）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
体調に波があり動けない日もあるが、できるだけ自分のことは自分でしたい	体調に応じた生活の組み立てができ、自立した生活が維持できるようになる	調子の良い日は自分で家事を行い、難しい日は支援を受ける形を続けられる
入浴が不安になってきたが、要介護にならないよう体力も保ちたい	安全な入浴と運動の機会が確保され、現在の生活機能が維持できるようになる	週1回の通所で入浴と機能訓練を受け、自宅での入浴も継続できる
物忘れが少し出てきたが、これ以上進まないようにしたい	認知機能が維持され、自分らしい生活が続けられるようになる	人と関わる活動と役割を持つことで、生活のリズムを保てる

総合事業（通所型・訪問型サービス）を位置づける場合の文例

介護予防・日常生活支援総合事業のサービスは、市町村により名称・種別が異なります。ここでは代表的な類型ごとの目標例を示します。

サービス類型	ニーズ	短期目標
通所型サービス（従前相当）	入浴と運動の機会を確保しながら、今の生活を続けたい	週1回の通所で入浴・機能訓練を受け、自宅での生活動作を維持できる
通所型サービスA（緩和した基準）	気軽に通える場所で、体を動かす機会を持ちたい	ミニデイ型のサービスに週1回参加し、運動と交流の機会を持てる
通所型サービスC（短期集中予防）	短期間しっかり取り組んで、また自分で外出できるようになりたい	3か月間の短期集中プログラムに参加し、屋外歩行が自立して行える
訪問型サービス（従前相当）	できない家事だけ支援を受けながら、自宅での生活を続けたい	週1回の訪問により、負担の大きい家事を補いながら生活が維持できる
訪問型サービスA（生活援助中心）	買い物や掃除を手伝ってもらいながら、できることは自分で続けたい	支援を受けつつ、洗濯や調理など自分でできる家事を継続できる
一般介護予防事業（通いの場）	介護保険のサービスでなくてもよいので、地域で人と関わりたい	地域の体操教室・サロンに月2回以上参加し、顔なじみができる

目標達成後を見据えた文例（セルフマネジメントへの移行）

介護予防ケアマネジメントでは、サービスの利用を継続することではなく、支援がなくても続けられる状態を目指します。プラン作成時から「その先」を意識した目標を置いておくと、評価と見直しがスムーズです。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
教えてもらった運動を、自宅でも自分で続けられるようになりたい	自主的な運動習慣が定着し、サービスに頼らず生活機能が維持できるようになる	自宅でできる運動メニューを覚え、週3回自分で実施できる
体力がついてきたので、地域の集まりに自分で通えるようになりたい	地域の活動に自ら参加でき、支援がなくても社会とのつながりが保てるようになる	通所サービスと並行して地域の通いの場に参加し、移行の準備ができる
家事が少しずつできるようになってきたので、自分でやれる範囲を増やしたい	生活行為の自立度が高まり、必要最小限の支援で生活が送れるようになる	支援を受けながら一緒に行う方法に切り替え、自分で行う工程を増やせる

介護予防ケアプランでよくあるNG例と改善例

介護予防では「本人ができることを奪わない」ことが最も重要です。要介護のプランと同じ書き方をすると、自立支援の趣旨から外れた内容になりやすい点に注意しましょう。

NG例	見直したい理由	改善例
（短期目標）ヘルパーに掃除をしてもらう	支援を受けること自体が目標になっており、自立支援の視点がない	（短期目標）負担の大きい部分のみ支援を受け、日常の片づけは自分で続けられる
（ニーズ）一人で家事を行うことが困難	できないことのみに着目し、できる力の評価が抜けている	（ニーズ）重い物を運ぶ動作は難しくなったが、できる家事は自分で続けたい
（長期目標）現状を維持する	抽象的で、何がどう保たれれば達成なのか判断できない	（長期目標）自分で買い物に行ける歩行能力が保たれ、自立した生活が続けられるようになる
（短期目標）デイサービスに週1回通う	サービス利用の回数が目標になっている	（短期目標）週1回の通所で運動を継続し、自宅でも体操を週3回行える
（長期目標）要介護状態にならない	認定結果を目標にしており、本人の生活の姿が示されていない	（長期目標）今の身体機能が保たれ、自分のことを自分で行う生活が続けられるようになる
（短期目標）家族に見守ってもらう	家族の行動が目標で、本人の主体性が反映されていない	（短期目標）体調や困りごとを家族・支援者に自分から伝えることができる

介護予防ケアマネジメントで押さえておきたい視点

・「目標志向型」で組み立てる：介護予防サービス・支援計画書は、本人が「こうなりたい」と語った目標から逆算して支援内容を決めます。アセスメント時に、以前できていたことや続けたいことを丁寧に聞き取りましょう。

・期間を区切って評価する：介護予防では、支援の効果を一定期間で評価し、卒業・移行を含めて見直すことが求められます。目標期間は認定有効期間に合わせつつ、3〜6か月で確認できる内容にします。

・インフォーマルな資源を優先的に検討する：介護保険のサービスありきではなく、地域の通いの場、住民主体の支援、家族・近隣の協力を先に検討します。

・予防給付と総合事業の区分を確認する：介護予防訪問看護・介護予防福祉用具貸与などは予防給付、訪問型・通所型サービスは総合事業です。市町村ごとの類型と単価を確認して位置づけましょう。

介護予防サービス・支援計画書は欄の名前が独特

要支援の計画書は、居宅サービス計画書（第1表〜第3表）とは様式がまったく違います。ここを知らずに居宅の感覚で書こうとすると、どの欄に何を書けばいいのか分からなくなります。

まず様式の全体像を押さえておきましょう。

欄の名前	何を書く欄か	居宅プランでいうと
アセスメント領域と現在の状況	運動・移動、日常生活（家庭生活）、社会参加・対人関係・コミュニケーション、健康管理の4領域ごとの現状	アセスメント（課題分析）に近い
本人・家族の意欲・意向	本人がどうなりたいか、家族はどう考えているか	第1表の意向欄に近い
領域における課題（背景・原因）	その領域で何が課題で、なぜそうなっているのか	ニーズの前段階にあたる
総合的課題	領域ごとの課題を束ねた、生活全体としての課題	第2表のニーズに近い
課題に対する目標と具体策の提案	ケアマネジャー側からの提案	居宅プランには対応する欄がない
具体策についての意向（本人・家族）	提案に対する本人・家族の反応	同じく対応する欄がない
目標	合意された目標	第2表の長期目標・短期目標
目標についての支援のポイント	支援する際に関係者が留意すること	居宅プランにはない、予防特有の欄
本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス	介護保険サービス以外の支援（本人の取り組み、家族、近隣、地域の活動）	第2表の「サービス種別」の外側にあたる部分
介護保険サービスまたは地域支援事業	位置づけるサービス	第2表のサービス内容・種別
健康状態について	主治医意見書等からの医療面の情報	第1表の記載事項に近い
総合的な方針（生活不活発病の改善・予防のポイント）	支援全体の方向性	第1表の総合的な援助の方針

予防プランの特徴は、「提案」と「それに対する本人の反応」を書く欄があることです。ケアマネジャーが一方的に目標を立てるのではなく、提案して合意に至る過程を残す構造になっています。ここが埋まっていないプランは、本人の合意が見えないと指摘されやすい部分です。

「課題に対する目標と具体策の提案」の記入例

この欄は、ケアマネジャーとしての提案を書きます。本人の言葉ではなく、専門職としての見立てと提案を書く欄だと考えると迷いません。

総合的課題	課題に対する目標と具体策の提案
下肢筋力の低下により、以前より外出が減っている	今の歩く力を保つことが、買い物や通院を続けるうえで欠かせません。週1回は運動の機会を持つことをご提案します。あわせて、ご自宅でも続けられる簡単な体操を一緒に決めていきましょう。
食事が簡単なもので済みがちで、体重が減ってきている	体重の減少は体力の低下につながります。まずは1日3食、主菜のある食事をとることを目標にしませんか。買い物や調理の負担を減らす方法も一緒に考えます。
人と話す機会が減り、外に出る用事がなくなっている	週に1回でも人と会う予定があると、生活のリズムが整います。近隣の通いの場やサロンへの参加をご提案します。まずは見学からでも構いません。
物忘れが気になり始めており、服薬の管理に不安がある	飲み忘れを防ぐしくみをつくることで、今の生活を続けやすくなります。お薬カレンダーの活用と、ご家族による週1回の確認をご提案します。

「具体策についての意向（本人・家族）」の記入例

提案に対する本人の反応をそのまま残します。前向きな反応だけでなく、迷いや抵抗も書いておくほうが後の見直しに役立ちます。

・本人「体操はやってみたいが、一人だと続かないと思う。人がいる場所なら行けるかもしれない」／長女「送り出しは協力できる」
・本人「食事を作るのが面倒になっている。宅配は味が合うか心配」／長男「まずはお試しで頼んでみたい」
・本人「知らない人の中に入るのは気が重い。近所の○○さんが行っているなら考えてもよい」
・本人「薬は自分で管理できているつもり。カレンダーは置いてもよい」／長女「実際は飲み忘れがあるので、週1回は確認したい」

「目標についての支援のポイント」の記入例

この欄は、関係者が支援するときに気をつけることを書きます。サービス事業所が読んで動けるかどうかが基準になります。

・本人のペースを尊重し、回数や距離を増やすことを急がない。「できた」ことを一緒に確認する声かけを心がける。
・膝の痛みが出た日は無理をせず、運動の内容を調整する。痛みの訴えがあった場合は担当ケアマネジャーへ連絡する。
・以前は民生委員として活動されていた方。役割を持つことが意欲につながるため、活動の中で本人が担える役割を用意する。
・耳が聞こえにくく、集団の中では会話に入りにくい。正面から、ゆっくり話しかける配慮をお願いしたい。
・ご家族が遠方のため、体調の変化は早めに担当ケアマネジャーへ共有をお願いしたい。

「本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス」の記入例

介護保険サービス以外の支援を書く欄です。ここが空欄のまま、すべてサービスで埋めているプランは、自立支援の観点から見直しを求められることがあります。

・本人：毎朝のラジオ体操、庭の水やり、週1回の買い物（近所のスーパーまで徒歩）
・家族：長女が週1回訪問し、まとめ買いと薬の確認。緊急時は電話で対応
・近隣：隣家の○○さんが毎朝、雨戸の開閉を確認してくれている
・地域：町内会のサロン（月2回）、社会福祉協議会のふれあい収集（ごみ出し）
・その他：民間の配食サービスを週3回利用（介護保険外）

「総合的な方針（生活不活発病の改善・予防のポイント）」の記入例

居宅プランの「総合的な援助の方針」に相当する欄ですが、生活が不活発になることを防ぐ視点を入れるのが予防プランらしい書き方です。

・ご本人の「自分の足で買い物に行き続けたい」という思いを大切にし、歩く力を保つことを支援の軸とします。週1回の通所で運動の機会を確保しつつ、ご自宅でも続けられる体操を習慣にしていきます。膝の痛みがあるため、無理のない範囲で継続できるよう関係者で状況を共有します。

・外出の機会が減り、生活全体が不活発になりつつあります。まずは人と会う予定を生活の中につくることから始め、地域の通いの場への参加を通じて活動量と交流を取り戻していきます。ご家族の送り出しの協力を得ながら、参加が習慣になるまで丁寧に支援します。

・調理の負担から食事量が減り、体力の低下につながっています。食事の確保を優先しつつ、ご本人ができる調理の工程は続けていただくことで、生活行為そのものを維持します。体重の推移を関係者で共有し、変化があれば早期に見直します。

目標期間と評価（評価表）の扱い

予防プランは、目標期間が終わるときに「介護予防支援・サービス評価表」で達成状況を評価します。ここで次の判断をします。

評価結果	次の対応	記載の例
目標を達成した	次の段階の目標へ更新、またはサービスからの移行を検討	週1回の通所が習慣となり、自宅での体操も継続できている。今後は地域の体操教室への移行を検討する。
一部達成	達成できた部分と残った部分を分けて、目標を組み替える	通所への参加は定着したが、自宅での運動は週1回程度にとどまっている。自宅で続けやすい内容に見直す。
未達成（状態は維持）	目標が高すぎなかったかを検討し、期間または内容を調整	膝の痛みにより運動量を増やせなかったが、歩行能力は維持できている。現状維持を目標として継続する。
未達成（状態が低下）	要因を確認し、必要に応じて区分変更や支援内容の変更を検討	入院により活動量が大きく低下した。退院後の状態を再アセスメントし、支援内容を見直す。